保 育 所 入 所 申 込 用 放課後児童クラブ利用申 込用 保 育 所 放課後児童クラブ （ 歳児） 名： （ 年生） （生年月日：平成 年 月 日生） 保 育 所 名： 放課後児童クラブ名： 児 童 氏 祖父母等が保育できない申立書 平成 年 月 日 精華町長 木村 要 様 保 護 者 氏 名： ㊞ 次のとおり、保育ができない状況を申し立てます。 祖 父 生年月日 氏 名 年 月 日生 名称 勤 務 先 住所 週 日 月 平均 日 就 労 日 数 平 日 時 分∼ 時 分 （１日 時間 分） 就 労 時 間 土 曜 １． 時 分∼ 時 分 （１日 時間 分） （該当に○を） ２．全て土曜日は休み そ の 他（病気等） 祖 母 生年月日 氏 名 年 月 日生 名称 勤 務 先 住所 就 労 日 数 週 日 月 平均 日 平 日 時 分∼ 時 分 （１日 時間 分） 就 労 時 間 土 曜 １． 時 分∼ 時 分 （１日 時間 分） （該当に○を） ２．全て土曜日は休み そ の 他（病気等） (注） １．６５歳未満の祖父母等について、就労状況（勤務先・就労日数・就労時間等）・病気等 の状況・その他保育に欠ける状況を具体的に記載ください。 ２．申立書の内容が事実と異なる場合は、入所（利用）を取消すことがあります。 （裏面へ） 2011.11 （裏面） その他（ ） 生年月日 氏 名 年 月 日生 名称 勤 務 先 住所 就 労 日 数 週 日 月 平均 日 平 日 時 分∼ 時 分 （１日 時間 分） 就 労 時 間 土 曜 １． 時 分∼ 時 分 （１日 時間 分） （該当に○を） ２．全て土曜日は休み そ の 他（病気等） その他（ ） 生年月日 氏 名 年 月 日生 名称 勤 務 先 住所 就 労 日 数 週 日 月 平均 日 平 日 時 分∼ 時 分 （１日 時間 分） 就 労 時 間 土 曜 １． 時 分∼ 時 分 （１日 時間 分） （該当に○を） ２．全て土曜日は休み そ の 他（病気等） その他（ ） 生年月日 氏 名 年 月 日生 名称 勤 務 先 住所 就 労 日 数 週 日 月 平均 日 平 日 時 分∼ 時 分 （１日 時間 分） 就 労 時 間 土 曜 １． 時 分∼ 時 分 （１日 時間 分） （該当に○を） ２．全て土曜日は休み そ の 他（病気等） (注） １．６５歳未満の祖父母等について、就労状況（勤務先・就労日数・就労時間等）・病気等 の状況・その他保育に欠ける状況を具体的に記載ください。 ２．申立書の内容が事実と異なる場合は、入所（利用）を取消すことがあります。 2011.11 保 育 所 入 所 申 込 用 放課後児童クラブ利用申込用 保 育 所 名 ： 放課後児童クラブ名： 児 童 保 育 所 放課後児童クラブ （ 歳児） 氏 名： （ 年生） （生年月日：平成 年 月 日生） 診 断 書 住 所 氏 名 （ 男 ･ 女 ） 患者 生年月日 年 月 日 （ 歳 ） 病 名 治癒見込期間 年 月 日 ∼ 年 月 日 医師所見 病状・治療上から見て、患者は日中、児童の保育ができますか？ 保育できる ･ 保育できない 病状・治療上から見て、患者は日中、家族等（医療機関等以外）の看護や介護が必要で 必要とする ・ 必要としない すか？ 上記のとおり、診断します。 平成 年 月 日 医療機関住所 医療機関名 担当医師名 印 介護の時間などの保護者の申立欄 平成 年 月 日 精華町長 様 （申立内容） 保護者氏名 印 （注）１.「介護の時間などの保護者の申立欄」には、通院時間・介護に欠ける状況を保護者が具体的に記入して ください。 ２. 申立欄の内容が事実と異なる場合は、入所（利用）を取消すことがあります。 ３．右上の児童名等は、保護者の方が記入してください。 2010.11 誓 約 書（転入用） 平成 精華町長 木村 要 年 月 日 様 申込者（保護者） 現住所 氏 〒 ㊞ 名 電話番号 ― ― 現在、私は精華町に居住していませんが、放課後児童クラブ利用申込をするにあたり、 利用開始日の前日までに下記住所への転入届を行い、かつ居住することを誓約します。 尚、利用開始日の前日までに転入の届出かつ居住ができなかった場合は、当該利用決定 を解除されても何ら異議申し立て等を致しません。 記 １．住 所 ２．転入予定年月日 ３．利 用 児 童 氏 名 ４．添 付 書 類 精華町 平成 番地 年 月 日 （ 年生） （ 年生） （ 年生） 工事請負契約書及び建物売買契約書の写しなど、精華町内に 居住することが確認できる書類
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