Co.to.hana 正 会 員・賛 助 会 員 入 会 申 込 書 申込日： 年 月 日 ■ 会 員 区 分 ■ 会員区分に○印を付けて、会員口数をご記入ください。 会員区分 入会金 正会員（総会で議決権有） 年会費 10,000 円 ○印記入 口数 5,000 円 なし 個人 5,000 円 なし 団体 50,000 円 正会員は１口のみ 口 賛助会員（総会で議決権無） 口 Co.to.hana に入会ご希望の個人または団体の方は、この入会申込書に必要事項をご記入のうえ、入会担当宛にメール または郵送でお送りください。会費は下記まで御振込み願います（振込手数料は別途） ＊NPO法人設立に合わせ、口座も変わっています。 御振込先：三菱東京UFJ銀行 堂島支店 普通 0071336 口座名:エヌピーオーホウジンコトハナ Mail：[email protected] （件名に「入会希望」とご記入ください。 ） 送り先：〒559-0011 大阪市住之江区北加賀屋 2 丁目 10-21 Co.to.hana 入会担当宛 ■ 会 員 情 報 ■ ※は団体で入会を希望される方のみご記入ください。 フリガナ 性 別 １ ． 男 氏 名 （団体名称） ２ ． 女 生年月日 住 所 年 月 日 〒 ※フリガナ ※担当者氏名 TEL FAX E-mail URL 受付 事務局使用欄 入力 入金 会員 No.
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