記入例（様式１－１）（※印部分は該当箇所を○で囲んでください。）　授　業　料　免　除　申　請　書平成　２７年　３月　１日広島大学長　殿 ※ 学　部 ○　○ ○○○ 研究科 ※　学科・課程・類（　系）専攻専攻科入学年月　平成　２６年　４月 ※　修士・博士前期・博士後期・博士専門職学位 ※　入学　・　編入学　学年　２　年学生番号 ○　○　○　○　○　○　○ フリガナ氏名ﾋﾛ　ﾀﾞｲ　ﾏﾅﾌﾞ広　大　学平成27(2015)年度前 (後) 期分の授業料免除を許可くださるよう関係書類を添えて申請いたします。なお、記載事項は事実と相違ありません。（免除申請をするに至った理由　・　家族全員の個々の状況について具体的・詳細に記入してください。）父（太郎）は、○○会社で会社員として働いていましたが、病気（雇用整理）のため平成26年12月に退職（失職）しました。また、現在は求職中ですが、病弱なためなかなか就職先が見つかりません。母（花子）は、少しでも家計の足しとなるよう、平成26年6月から○○会社のパートの仕事に就きましたが、祖母の介護をする必要があり、１日３時間しか働くことができません。兄（一郎）は、平成26年４月から○○会社に就職し、現在は○○県において別居独立して生活をしており、別生計のため家計の助けとなりません。弟（二郎）は県外の大学、妹（三子）が高校に在学し、私を含めて就学者が３人もいるので学費がかさみ、家計を圧迫しております。また、祖母（良子）が今年から体調を崩して入退院を繰り返すようになり、医療費の支払いも家計を圧迫する一因となっています。私も奨学金を借りたり、学業に差し支えない範囲でアルバイトなどをして学費の足しにしますが、ぜひ授業料を免除してくださるようにお願いいたします。（生活費の出所）父の雇用保険、母の給料、貯金、祖母の遺族年金・国民年金等休学歴帰（国予・定留※ 学） 2015 期間～　理由 ※ 留学・病気・その他（　）期間～理由 ※ 留学・病気・その他（　）期間～理由 ※ 留学・病気・その他（　）期間～　理由 ※ 留学・帰国・その他（　）期間～理由 ※ 留学・帰国・その他（　）期間～理由 ※ 留学・帰国・その他（　）