開催日 参加車両 メーカー 排気量 ６月１日 （日） 参加クラス ｃｃ □Aクラス □Ｂクラス 参加料金 □Ｃクラス Ａ・Ｂクラス １０，０００円（税込） ＭＺ・ＰＩ装着車は９，０００円（税込） Ｃクラス ８,000円（税込） 使用タイヤメーカー □ピレリ □メッツラー □ダンロップ □ブリヂストン □ミシュラン □その他 本人記入、枠内にもれなく記入して下さい。 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 生年月日 住所 S ･ H 年 月 日（ 才） 性別 □男 □女 氏名 続柄 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 TEL 血液型 緊急連絡先 ﾌﾘｶﾞﾅ 住所 □父 □母 □配偶者 □その他（ ） モデル名( ） （自宅） （ ） （携帯） （ ） □Ａ □B □AB □O （RH ＋・−） ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 TEL （携帯） （ ） ＊携帯電話が無い場合はご自宅の電話番号をご記入ください ＊当日は保険証もしくは保険証のコピーを必ず持参してください。 誓約書及び同意書 ホンダセーフティ＆ライディングプラザ九州 御中 バイカーズフタバ 御中 ㈱湯佐部品 御中 私は、ファミリーユサ＆Ｂｉｋｅｒｓ合同走行会に参加するにあたり、ファミリーユサ＆Ｂｉｋｅｒｓ合同走行会主催者、併催行事主催者、サーキット職 員・係員ほか運営者など（以下、行事運営者と言う）の指示に従い、ホンダセーフティ＆ライディングプラザ九州の規則を遵守し、スポーツマンと として相応しい行動と言動を保つことを成約します。これは、レーシングコース内外を含む場内の走行および場内の施設利用についても同様です。 また、私自信ならびに同伴者、親族、相続人および関係者一同は、私のファミリーユサ＆Ｂｉｋｅｒｓ合同走行会参加に関連して発生した死亡、負傷、 その他のあらゆる被害について、行事運営者やその他の参加者、その関係者に対して責任の追及や損害賠償請求、誹謗中傷、これらに類する 行為などを一切おこなわない事を誓約します。尚、これは損害の発生が行事運営者やその他の参加者、その関係者に起因した場合でも変わりあ りません。 また、私がサーキットのコース及び場内設備施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払うことを誓約します。私は、 ファミリーユサ＆Ｂｉｋｅｒｓ合同走行会参加に関わる私自信ならびに私の関係者の写真・映像・音声ばどが報道、放送、放映、記載、出版、電子メ ディアなどで使用される権利と権限の一切を主催者が持つ事を承諾し、いかなる場合にも参加費用の返却要求を行わないことを誓約します。 ※参加者が満２０才未満の場合は、上記誓約についてその親権者または保護者の副書名が必要です。親権者または保護者の実印を押印し、 印鑑証明（行事開催日の３ヶ月以内に発行された物）のコピーを添付して下さい。 年 月 日（記入日） 参加者署名 年 月 日（記入日） 親権者または保護者 署名 続柄 担当者 販売店印 ＴＥＬ： （ ）
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