研修申込書 - 愛知産業保健総合支援センター

愛知産業保健総合支援センターあて　ＦＡＸ（０５２－９５０－５３７７）
医師･保健師等のストレスチェック実施者向け研修申込書
～改正労働安全衛生法に基づくストレスチェック制度について～
●受講を希望される方は、参加希望研修にチェックの上、FAX（052-950-5377）によりお申込み下さい。
●申込み順に受け付けいたします。（受付状況については、ＦＡＸによりお知らせいたします。）
●会場については、申込み状況等により変更する場合がありますので、開催直前にホームページでご確認下さい。
なお、状況により、椅子席になる場合がありますのでご了承下さい。
●申込書１枚につき１名(申込者）でお申し込みください。　参加費は無料です。
●都合により欠席される場合は、事前にご連絡ください。なお、無断で欠席された場合、次回より他の方を優先する場合
があります。
●やむを得ない事情が生じた場合、研修を中止させていただくことがあります。
受講者氏名（フリガナ）
申込年月日
平成　年　月　日
事業場･医療機関名
事業場の業種/部署
(医師は診療科)
/
事業場･医療機関所在地〒
TEL
受講者職種・担当業務
※ 該当するものに○印を付してください。
FAX
産業医・医師　/　保健師　/　厚生労働大臣が定める研修を修了した看護師・精神保健福祉士
/ 平成27年11月30日現在において労働者の健康管理業務に3年以上従事した経験のある看護師･精神保健福祉士
●日本医師会認定産業医研修(生涯研修・更新)２.５単位シール(申請中)を必要とされる方は、以下もご記入下さい。
医籍登録番号
産業医委託事業場(任意)
※ 該当するものに○印を付してください。
認定産業医番号
有・無
有の場合、主な
委託事業場名(任意)
◆　医師､保健師等✽のストレスチェック実施者向け研修
刈谷医師会館(刈谷市一色町3-5-1)
D103 □
9/5(土) 刈谷会場
豊橋市民病院３階講堂(豊橋市青竹町字八間西50)
D104 □
9/12(土) 東三河会場
尾北医師会館講堂(丹羽郡大口町下小口6-122-2)
尾張北部会場
D105 □
10/3(土)
D106 □ 10/10(土) 西尾幡豆会場西尾幡豆医師会館２階講堂(西尾市熊味町小松島34)
岡崎市医師会公衆衛生センター 4階研修室３(岡崎市竜美西1-9-1)
D107 □ 10/17(土) 岡崎会場
半田市医師会健康管理センターＰＥＴ棟4階大会議室(半田市神田町1-1)
D108 □ 10/24(土) 知多会場
瀬戸旭医師会館(瀬戸市西長根町10)
瀬戸会場
D109 □ 10/31(土)
瀬戸旭医師会館(瀬戸市西長根町10)
D110 □ 11/19(木) 瀬戸会場
一宮市医師会館２階大会議室（一宮市貴船町3-2）
D111 □
11/7(土) 一宮会場
D112 □ 11/21(土) 春日井・小牧会場春日井市総合保健医療センター 4階多目的ホール(春日井市鷹来町1-1-1)
D113 □ 11/28(土) 豊田加茂会場豊田地域看護専門学校(豊田市西山町3-30-1)
斉藤講師
斉藤講師
斉藤講師
斉藤講師
斉藤講師
斉藤講師
斉藤講師
竹内講師
斉藤講師
斉藤講師
竹内講師
✽　保健師､労働安全衛生規則第52条の10第1項第3号の規定に基づく厚生労働大臣が定める研修を修了した看護師･精神
保健福祉士(平成27年11月30日現在において、労働安全衛生法第13条第1項に規定する労働者の健康管理等の業務に該
当する業務に従事した経験年数が３年以上である看護師又は精神保健福祉士を含みます。)
受講者様
産業保健研修受付票
平成
年
月
□　お申込みの　の研修について受付しましたのでご参加下さい。
なお、キャンセルの場合は前日までにお申出下さい。
□　お申込みの　の研修については定員を超え、受講できません。
なお、空席ができた場合には連絡します。
日

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