※用紙が足りない場合は、コピーしてご使用ください。 ≪薬品預かり依頼書≫ 【依頼者】 保護者氏名 年 児童氏名 病名（症状）と薬品名 病名（症状） 薬品名 薬品の形状 ①飲み薬 錠剤・粉薬・カプセル １回（ ）錠 服用 ②ぬり薬 （部位： ） ＜薬剤情報提供書＞ あり ・ なし ＜薬品の保管方法＞ 常温 ・ 冷蔵庫 病名（症状） 薬品名 ②ぬり薬 （部位： ） ＜薬剤情報提供書＞ あり ・ なし ＜薬品の保管方法＞ 常温 ・ 冷蔵庫 病名（症状） 薬品名 ②ぬり薬 （部位： ） ＜薬剤情報提供書＞ あり ・ なし ＜薬品の保管方法＞ 常温 ・ 冷蔵庫 薬品の使用時期 ・ 期間 朝・昼・夕・就寝前 現在使用中ですか？ ①はい ②いいえ 食前 ・ 食後 ①「はい」と答えた方 ②「いいえ」と答えた方 ・どのような時に使用しますか？ 朝 ・昼・ 入浴後 ・（ ） の症状がおさまるまで使用 就寝前 朝・昼・夕・就寝前 ・使い切り ・常時使用…（ ）日分持参 ※症状がでた時、保護者と連絡が取れな ※次回の補充は、 ・郵送する ( )月( )日までに かった場合は、使用していいですか？ ・次回保護者会に持参する はい ・ いいえ 現在使用中ですか？ ①はい ②いいえ 食前 ・ 食後 ①「はい」と答えた方 ②「いいえ」と答えた方 ・どのような時に使用しますか？ 朝 ・昼・ 入浴後 ・（ ） の症状がおさまるまで使用 就寝前 ③点眼薬 ④点鼻薬 朝 ・ 昼 ・ 夕 ⑤その他 就寝前 ①飲み薬 錠剤・粉薬・カプセル １回（ ）錠 服用 平成 年 月 日 記入 使用方法 ③点眼薬 ④点鼻薬 朝 ・ 昼 ・ 夕 ⑤その他 就寝前 ①飲み薬 錠剤・粉薬・カプセル １回（ ）錠 服用 中央区立宇佐美学園 朝・昼・夕・就寝前 食前 ・ 食後 朝 ・昼・ 入浴後 就寝前 ③点眼薬 ④点鼻薬 朝 ・ 昼 ・ 夕 ⑤その他 就寝前 ・使い切り ・常時使用…（ ）日分持参 ※症状がでた時、保護者と連絡が取れな ※次回の補充は、 ・郵送する ( )月( )日までに かった場合は、使用していいですか？ ・次回保護者会に持参する はい ・ いいえ 現在使用中ですか？ ①はい ②いいえ ①「はい」と答えた方 ・（ ） の症状がおさまるまで使用 ②「いいえ」と答えた方 ・どのような時に使用しますか？ ・使い切り ・常時使用…（ ）日分持参 ※症状がでた時、保護者と連絡が取れな ※次回の補充は、 ・郵送する ( )月( )日までに かった場合は、使用していいですか？ ・次回保護者会に持参する はい ・ いいえ ※薬品には必ず名前を書いてください(詳細は裏面参照)。
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