＜情報セキュリティ文書＞ 年 月 日 西山産婦人科外来問診票 （記入日） ＊この問診票による患者様の個人情報は、当院にて診察を始めるにあたり、 治療上必要な情報となります。ご理解の上、ご記入ください。 下記の質問に答えて受付にお渡しください。 （あてはまるものに○をつけてください） （ふりがな） お名前 身長 （ cm 体重 生年月日 住所 ｋｇ 年 月 日 歳） 血液型は 型 RH（＋・－） 結婚年月日 年 日 〒 電話番号 携帯番号 緊急連絡先 あなたの職業 Ⅰ 月 どうなさいましたか ①月経が止まった ⑨尿が近い ⑱性生活の相談 ②月経の異常 ⑩排尿の時、痛む ⑲子どもができない ③月経と違った出血 ⑪熱がある 不妊期間（ ヶ月） ④おりものが多い ⑫頭痛、めまい、のぼせ 避妊期間（ ヶ月） ⑤陰部がかゆい、痛い ⑬不眠、ｲﾗｲﾗ、肩こり 不妊治療経験（有・無） ⑥おなかが痛い ⑭食欲がない、吐き気 ⑳その他 ⑦腰が痛い ⑮ガンの検査 （ ⑧しこり（おなか、 ⑯避妊の方法を知りたい 陰部、乳房） Ⅱ Ⅲ ） ⑰性感染症の心配 今までに受けられた不妊治療や検査についてご記入ください （ ） （ ） あなたの月経について ①はじめて月経がきた年齢 （ ）歳（小・中学 ②何歳まで月経がありましたか（ 年） ）歳 ③最後の月経はいつでしたか 年 月 ④月経は順調（ 日から ）日型 日間（その前の月経は 月 日～ 日間） 不順 （周期とは月経開始日より次の月経開始の前日までの日数） ⑤月経は何日ぐらい続きますか （ ⑥月経の量は 少ない 多い ⑦月経の時、痛みますか 普通 ）日間 はい（腹部・腰） ⑧月経の時、他にどこか気になるところはありますか はい（ いいえ ）いいえ ＜情報セキュリティ文書＞ Ⅳ あなたの結婚、妊娠、分娩について ①性交（セックス）の経験がありますか ②結婚していますか はい いいえ している ③妊娠したことがありますか いいえ 同棲中 はい 婚約中 いいえ ④妊娠したことのある方は次にお答えください。 （分娩・帝王切開・中絶・死産・流産） 年 月 日 歳の時 （分娩・帝王切開・中絶・死産・流産） 年 月 日 歳の時 （分娩・帝王切開・中絶・死産・流産） 年 月 日 歳の時 Ⅴ 今までかかった主な病気、受けた手術などについて（婦人科以外も含めて） ①病気になったり手術を受けたことがありますか はい いいえ ②主な病気は （ ） （ ）歳の時 ） （ ）歳の時 ③手術は （ ④アレルギー体質と医師にいわれたことがありますか はい いいえ ⑤今までに使った薬や注射で副作用をおこしたことがありますか はい いいえ ⑥ぜんそくにかかったことがありますか はい いいえ ⑦輸血を受けたことがありますか はい いいえ Ⅵ あなたについて 再度お伺いします。あなたの職業は （ ） 飲酒の習慣がありますか ない ある （多い・普通・少ない） 喫煙の習慣がありますか ない ある Ⅶ ）歳 職業（ 年間） ） ②健康ですか はい ③今までにかかった病気は（ ④ 身長 cm 体重 いいえ ） kg 家族の中に何か特別な病気の人がいますか いない Ⅸ 本・ ご主人について ①年齢（ Ⅷ （１日 いる（遺伝病・高血圧・糖尿病・ガン・その他） 当院をお知りになられたきっかけは （知人の紹介・親族の紹介・他医の紹介・インターネット・電話帳・広告・その他） ※その他の方は、具体的に（ ） 《個人情報の取扱いについて》 この問診票は治療目的以外に利用することは一切ありません。 (医)西山産婦人科
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