＜不妊外来問診票＞ - 共立習志野台病院

＜不妊外来問診票＞
生年月日（年齢）
（　）
（ふりがな）
身長
体重
（西暦）　年
お名前
日中連絡が取り
やすい電話番号
初診日　平成　年　月　日
月　日　（　歳）
㎝
kg
自宅（　）　携帯（　）　勤務先等（　）
血液型
性交（セックス）
（　）型　RH（＋・－）
職業
経験（　あり　・なし　）
結婚について
未婚・既婚（昭和・平成　年）
ご自宅から当院までの所要時間はどのくらいですか？　（　）時間　（　）分
お子様を作りたいと思ったのはいつ頃ですか？　平成（　）年（　）月頃から
◆月経について
初潮（　）歳
月経の量
最終開始日月経
月経周期
※月経開始より次の月経前日までの日数
規則的　（　日型）　・　不規則
多い　・　普通　・　少ない
月経痛
あり（強い・我慢できる程度）　・　なし
（　月　日　）から（　日間）　←この前は　（　月　日　）から（　日間）　・　不明
◆生活習慣について
睡眠時間は
□ （　）時間位　□ 決まっていない
運動は
□ 毎日する　□ 時々する　□ あまりしない
お酒は
□ 毎日飲む　□ 時々飲む　□ 飲まない
喫煙は
□ 吸う　（1日　本）　□ 吸わない
◆妊娠の経験・出産について　妊娠したことはありますか？　（いいえ・　はい）　※「はい」の方は、あてはまる項目に○をつけ、ご記入下さい。
出産（　回）
年　月　日，　年　月　日，　年　月　日
流産（　回）
年　月　日，　年　月　日，　年　月　日
※子宮外妊娠を含む
中絶（　回）
年　月　日，　年　月　日，　年　月　日
◆アレルギー・副作用について　※「はい」の方は、お答え下さい。
①アレルギーはありますか？
（いいえ・　はい）
②アルコール綿・ゴム製品アレルギーは
ありますか？
（いいえ・　はい）
③薬（飲み薬や注射、歯科麻酔薬など）で
副作用を起こしたことはありますか？
（いいえ・　はい）
④ヨードアレルギー・または造影剤を使用した
検査で副作用を起こしたことはありますか？
（いいえ・　はい）
原因となるもの（　）
症状（　）
□ アルコール綿（消毒）　・　□ ゴム製品
症状（　）
医薬品名（　）　・　不明
副作用（　）
検査名（　）　・　不明
副作用（　）
※お手数ですが、裏面もご記入下さい。
◆現在および今までにかかった病気について　※「はい」の方は、お答え下さい。
喘息にかかったことはありますか？
（いいえ・　はい）
婦人科疾患にかかったことはありますか？
（いいえ・　はい）
□ 治療中　使用している薬（　）
□ 過去あった（　最終発作　歳　）
□ 治療中　使用している薬（　）
病名（　）
□ 過去あった（　歳　）
病名（　）
□ 治療中　使用している薬（　）
甲状腺疾患にかかったことはありますか？
（いいえ・　はい）
病名（　）
□ 過去あった（　歳　）
病名（　）
◆下記の病気に，現在または今までにかかったことはありますか？　（いいえ・　はい）
※「はい」の方はお答えください（あてはまる項目に☑、または○をつけ、ご記入下さい。）
□糖尿病 □高血圧 □心臓疾患 □てんかん □機能障害（眼鏡　・　コンタクト・難聴）　□膠原病 □ガン
□腎臓病 □精神疾患 □血栓症 □その他（　）
◆上記の病気に，チェック☑をつけた方はお答えください。　※病名がある方はお答えください
病名（　）　発症年齢（　）歳　⇒　□ 完治した　・　□現在治療中
治療中の方にお聞きします。現在服用している薬はありますか？　□ ない・□ ある　薬品名（　）
◆入院または手術を受けたことがありますか？　（いいえ・　はい）
※「はい」の方はお答えください（あてはまる項目に☑をつけ、ご記入下さい。）
□入院したことがある　病名：　（　）歳　病院名：
□手術を受けたことがある　手術名：　（　）歳　病院名：
◆過去に輸血を受けたことがありますか？　（いいえ・　はい）　※「はい」の方はお答えください
いつ（　）歳　理由：
◆宗教上の理由で輸血ができない等ありますか？　（いいえ・　はい）　◆御主人様について
（ふりがな）
（　）
生年月日（年齢）
職業
（西暦）　年
お名前
あり　・なし
月　日　（　歳）
精子検査を
受けたことは
□ ある　□ ない
喫煙は
勃起障害は
□ ある　□ ない
射精障害は
宗教
□ 吸う　（1日　本）　□ ある　□ 吸わない
□ ない
☆ご記入ありがとうございました。この問診票は診察前に産婦人科外来受付にお渡しください。
共立習志野台病院　不妊センター
Ｓ20141208

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