様式第１号 年 月 日 岸和田市長 様 岸和田市上下水道局広告掲載申込書 岸和田市上下水道局広告掲載事業者募集要項の規定に基づき、下記のとおり「水道使用水量等 のお知らせ」への広告掲載を申込みます。 所在地 申 (フリガナ) 事業者名 ㊞ 込 代表者 事 業種・業務内容 業 担当部署・担当者名 者 電 担当者連絡先 話 F A X e-mail 掲載希望価格 広告デザイン案 円（消費税込） 別紙でご準備してください。 同意兼誓約書欄 ・私は、岸和田市上下水道局広告掲載に関し、市長が私の納税状況を確認することについて同意します。 ・私は、申込みに当たり、岸和田市広告収入事業実施要綱第４条、または、岸和田市暴力団排除条例（平 成 25 年 6 月 27 日条例第 35 号）第 2 条第 1 号、第 2 号及び第 3 号のいずれかの規定に該当しない こと、及び広告内容が岸和田市広告収入事業実施要綱第５条の規定に該当しないことを誓約します。 署名欄（※上記申込事業者欄に記載のものと同じ内容を記載し、同じ印を押印してください。） 事業者名 ㊞ 代表者 ※ デザイン及びサイズがわかる資料を添付してください。 ※ 免許、許可等を要する事業を営む者にあっては、当該免許、許可等を証する書面の写しを別 に添付してください。
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