平成 23 年度新潟薬科大学大学院応用生命科学研究科入学試験受験

平成 23 年度新潟薬科大学大学院
応用生命科学研究科入学試験受験票
平成 23 年度新潟薬科大学大学院
応用生命科学研究科入学試験写真票
受験番号
※
受験番号
ふりがな
※
ふりがな
平成 23 年度新潟薬科大学大学院
応用生命科学研究科入学試験検定料納付書
氏
名
課
程
（いずれかに○）
氏
名
課
程
（いずれかに○）
入試種別
（いずれかに○）
（男・女）
A.博士前期課程・応用生命科学コース
B.博士前期課程・薬科学コース
C.博士後期課程
１．前期課程
２．前期課程
３．前期課程
４．後期課程
５．後期課程
学内推薦
一般入試１次
一般入試２次
一般選抜
社会人特別選抜
氏
名
課
程
（いずれかに○）
入試種別
（いずれかに○）
A.博士前期課程・応用生命科学コース
B.博士前期課程・薬科学コース
C.博士後期課程
１．前期課程
２．前期課程
３．前期課程
４．後期課程
５．後期課程
収
金額：
様
３０，０００
円
但し、平成 22 年度新潟薬科大学大学院応用生命
科学研究科博士課程入学試験受験料として
平成
領収印
年
３．振込：以下の口座に志願者本人氏名によりお振
込ください。振込手数料は志願者負担となります。
「振込金受領書」又は「ATM 利用明細書」等の写しを
出願書類と同送してください。原本は領収書に代え
ますので、大切に保管してください。
第四銀行本店（普） No.2304330
口座名：新潟薬科大学応用生命科学部
上記正に領収しました。
太枠内を記入してください。
30,000 円
２．普通為替証書：ゆうちょ銀行または郵便局の貯金
窓口で、普通為替証書に換えて、出願書類と同送し
てください。
書
氏名：
学内推薦
一般入試１次
一般入試２次
一般選抜
社会人特別選抜
【納付方法】下記のいずれかの方法により納付してく
ださい。
１．現金：本学園法人本部財務部経理課窓口（新潟
薬科大学新津キャンパス A 棟３階）で、記入済みの本
票を呈示の上、納付してください。
写真貼付欄
領
１．博士前期課程
２．博士前期課程
３．博士前期課程
４．博士後期課程
５．博士後期課程
入学検定料
学内推薦
一般入試１次
一般入試２次
一般選抜
社会人特別選抜
受験票は試験当日必ず携行してください。
4×3cm
上半身・正面・脱帽
出願前３ヶ月以内撮影
入試種別
（いずれかに○）
A.博士前期課程・応用生命科学コース
B.博士前期課程・薬科学コース
C.博士後期課程
月
日
新潟薬科大学大学院
応用生命科学研究科
※経理課処理欄
領収印
㊟現金またはゆうちょ銀行の普通為替証書にて納付の場合のみ発行します。
氏名は志願者により事前に記入してください。
領収印
経理課用

Download Report