自己負担額上限表階層区分自己負担上限額（月額）世帯の階層（細）区分 A 生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）に基づく保護を受けている世帯（単給世帯を含む。）階及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律（平成 6 層年法律第 30 号）に基づく支援給付を受けている世帯 0円 0円 1,100 円 110 円 C1 階層 2,250 円 230 円 C2 階層 2,900 円 290 円 D1 階層 3,450 円 350 円 B 階 A 階層を除き当該年度分の市町村民税の非課税世帯層 A 階層及び D 階層を除き当該年度分の市均等割の額のみ C 町村民税の課税世帯であって、その市町（所得割の額のない世帯）階村民税の額の区分が次の区分に該当す層所得割の額のある世帯る世帯所得税の年額 2,400 円以下 D A 階層及び B 階層を除き前年分の所得税階課税世帯であって、その区分が次の区分層に該当する世帯加算上限額（月額） 2,401 円～ 4,800 円 D2 階層 3,800 円 380 円 4,801 円～ 8,400 円 D3 階層 4,250 円 430 円 8,401 円～ 12,000 円 D4 階層 4,700 円 470 円 12,001 円～ 16,200 円 D5 階層 5,500 円 550 円 16,201 円～ 21,000 円 D6 階層 6,250 円 630 円 21,001 円～ 46,200 円 D7 階層 8,100 円 810 円 46,201 円～ 60,000 円 D8 階層 9,350 円 940 円 60,001 円～ 78,000 円 D9 階層 11,550 円 1,160 円 78,001 円～ 100,500 円 D10 階層 13,750 円 1,380 円 100,501 円～ 190,000 円 D11 階層 17,850 円 1,790 円 190,001 円～ 299,500 円 D12 階層 22,000 円 2,200 円 299,501 円～ 831,900 円 D13 階層 26,150 円 2,620 円 831,901 円～ 1,467,000 円 D14 階層 40,350 円 4,040 円 1,467,001 円～ 1,632,000 円 D15 階層 42,500 円 4,250 円 1,632,001 円～ 2,302,900 円 D16 階層 51,450 円 5,150 円 2,302,091 円～ 3,117,000 円 D17 階層 61,250 円 6,130 円 3,117,001 円～ 4,173,000 円 D18 階層 71,900 円 7,190 円 4,173,001 円以上 D19 階層全額左の徴収基準月額の 10％ただし、その額が 8,560 円に満たない場合は 8,560 円 ※この表でいう所得税は、平成 23 年分の所得から廃止された年少扶養控除及び特定扶養控除の上乗せ部分があるものとして再計算した仮想の税額によるものです。また、住宅借入金等特別控除等の一部の税控除や所得控除を除きます。 ※1 月から 6 月までの間の申請においては「当該年度分の市町村民税」を「前年度分の市町村民税」と、「前年分の所得税」は「前々年分の所得税」と読み替えてください。 ※同一生計内に 2 人以上の対象者がいる場合の 2 人目以降の方については、加算上限額（月額）を適用する。 ▮ 保護者様ご負担例たとえば、階層区分「Ｄ1 階層」の方が、特殊寝台（160,000 円の見積書）を申請された場合、Ｄ1 階層の方の自己負担上限額 3,450 円と、補助上限額を超えた金額の差額分 6,000 円（160,000 円－ 154,000 円＝6,000 円）と合算した 9,450 円をご負担していただくことになります。