記入上の注意事項

記入上の注意事項
１．標題の「被保険者」
・
「家族」の文字は、いずれか該当する文字を○で囲んでください。
２．
「被保険者証の記号･番号」は、健康保険証に記載されています。
３．「被保険者証の氏名と印」の欄は、印もれのないよう、また明瞭に押印してください。
４．被保険者が死亡したための請求であるときは、「被扶養者が死亡したための請求である
とき･･･」の各欄に、また被扶養者が死亡したための請求であるときは、「被保険者が
死亡したための請求であるとき･･･」の各欄に「該当せず」と記入し、その他の欄はも
れなく記入してください。
５．
「埋葬した年月日」と「埋葬に要した費用の額」の欄は、死亡した被保険者の被扶養者
で埋葬を行なう方が請求する場合に限り「該当せず」とし、その他の方が請求（この
場合は、標題の「料」の文字を抹消すること。）する場合は、必ず記入するとともに、
埋葬に要した費用の領収書（費用の内訳として品名、数量、単価、及び金額が明記し
てあること。）を添えてください。
なお、証拠書等が外国語で記入されている場合は、翻訳者の住所･氏名を明記した翻
訳文を添付してください。
６．
「老人保健法の医療を受けていたとき」の「区市町村番号」
・
「受給者番号」
・
「発行機関
名」は、老人保健の医療受給者証に記載されています。
７．
「介護保険法のサービスを受けていたとき」の「保険者番号」
・
「被保険者番号」
・
「保険
者名称」は、介護保険の被保険者証に記載されています。
８．㋐は、被保険者資格喪失後に死亡した場合の請求のとき、死亡日に加入していた健康
保険証の内容を記入してください。
９．㋑は、当組合の被保険者（被扶養者）として資格取得（認定）してから３ヶ月以内に
死亡した場合の請求のときに、当組合加入前に所属していた健康保険証の内容を記入
してください。
１０．備考欄には㋐ならびに㋑に該当する場合に、死亡日または死亡日の３ヶ月前まで健康
保険で療養を受けていたときにその傷病名と健康保険による療養の開始日などを記入
してください。
１１．死亡が第三者の行為によるものであるときは、別に「第三者行為による傷病届」を作
成のうえ、この請求書に添付してください。
（添付書類）
被保険者死亡の時･･･①埋葬許可証もしくは火葬許可証の写し、死亡診断書、死体検案書もし
くは検視調書の写し(請求書に事業主の証明があれば必要ありません)
②請求者が被扶養者以外の場合は、身分を証明できるもの（続柄の掲載
された住民票、戸籍謄本・除籍謄本など）
被扶養者死亡の時･･･埋葬許可証もしくは火葬許可証の写し、死亡診断書、死体検案書もしく
は検視調書の写し（請求書に事業主の証明があれば必要ありません）
※ 記載方法等ご不明な点がございましたら健保組合までご連絡ください。
東糧健康保険組合
℡ ０３−３８６４−６７１１

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