FAX 送信先０３－５３８８－７２０８ E-mail 宛先会員番号： [email protected] 特定非営利活動法人日本アビリティーズ協会会長伊東弘泰記入日：西暦年月日宛特定非営利活動法人日本アビリティーズ協会入会申込書 ]に入会いたします。私は、日本アビリティーズ協会の[ 正会員・準会員・賛助会員（○をつけてください）会費・正会員・準会員・賛助会員入会金入会金年会費 500 円、年会費 500 円、年会費一口 30,000 円×[ 3,000 円 2,000 円口分] (何口かをご記入下さい) ＊会員証にクレジット機能（VISA または JCB）を付けることが出来ます。ご希望の方は、下記へチェックを入れて下さい。 □ VISA または JCB カード同時入会を希望する（個人用）ふりがな生年月日（西暦）お名前性別ご住所年男・月女〒 E メール TEL ― ― FAX ― ― TEL ― ― FAX ― ― 入会の動機（団体・企業用）ふりがなふりがなご担当者名会社・団体名ご住所 E メール＊＊〒アビリティーズの様々な情報をメール又は郵送でお送りいたします。個人情報の取り扱いについてご記入いただいた個人情報は、当協会の活動の目的以外には使用いたしません。なお、当協会は取得した情報につきまして漏洩等のないよう適切な保護措置を講じます。日