FAX 送信先 03-5388-7208 E-mail 宛先 会員番号: [email protected] 特定非営利活動法人 日本アビリティーズ協会 会長 伊 東 弘 泰 記入日:西暦 年 月 日 宛 特定非営利活動法人日本アビリティーズ協会 入会申込書 ]に入会いたします。 私は、日本アビリティーズ協会の[ 正会員・準会員・賛助会員 (○をつけてください) 会費 ・正会員 ・準会員 ・賛助会員 入会金 入会金 年会費 500 円、 年会費 500 円、 年会費 一口 30,000 円×[ 3,000 円 2,000 円 口分] (何口かをご記入下さい) *会員証にクレジット機能(VISA または JCB)を付けることが出来ます。 ご希望の方は、下記へチェックを入れて下さい。 □ VISA または JCB カード同時入会を希望する (個人用) ふりがな 生年月日(西暦) お名前 性別 ご住所 年 男 ・ 月 女 〒 E メール TEL ― ― FAX ― ― TEL ― ― FAX ― ― 入会の動機 (団体・企業用) ふりがな ふりがな ご担当者名 会社・団体名 ご住所 E メール * * 〒 アビリティーズの様々な情報をメール又は郵送でお送りいたします。 個人情報の取り扱いについて ご記入いただいた個人情報は、当協会の活動の目的以外には使用いたしません。なお、当協会は取得した情報に つきまして漏洩等のないよう適切な保護措置を講じます。 日
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