ＦＡＸ送付先 ： 03-6212-5022 NPO法人 世界遺産アカデミー 2016年度後期WHA個人会員 新規入会・更新申込書 □ 貴ＮＰＯ法人の理念・事業趣旨に賛同し、入会します。 ※チェックをつけてください。 入会種別 入会申込書記入日 会員種別 □ 新規入会 □ 更新 西暦 ／ 平成 年 □ 正会員 □ 賛助会員 月 日 □準会員 ※準会員：未入会の、第20回および第22回世界遺産検定で認定されたマイスターの方のみ 姓 名 フリガナ 氏 名 性 別 □ 男 □ 女 生年月日 西暦 ／ 昭和 ／ 平成 郵便番号 〒 ― 年 月 都 ・ 道 府 ・ 県 住 所 日 市 ・ 町 区 ・ 村 建物・マンション名 電話番号 ― ― （ 自宅 ・ 勤務先 ） ＦＡＸ番号 ― ― （ 自宅 ・ 勤務先 ） PCメールアドレス 携帯電話番号 ― ― 携帯メールアドレス 会員費 入金予定日 □ 正会員 （入会金￥5,000／年会費￥10,000) □ 賛助会員 （入会金なし／年会費￥3,000） □ 準会員 （入会金・年会費なし） 西暦 ／ 平成 年 月 日 ※個人情報の取り扱いにつきまして NPO法人 世界遺産アカデミーでは、皆様の個人情報（氏名、住所など個人を識別できる情報）が、 慎重に取り扱われるべきものであることを十分認識し、厳正な取扱いと管理を行っています。 << 世界遺産アカデミー使用欄 >> 申込書受領日 年 月 日 印 入金確認日 年 月 日 印 備 考
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