ママと幼児の体と心づくり教室 専用申込書 ■必要事項をご記入ください。 平成29年度わっと楽らくスポーツふそう ＊年齢は、4月2日以降入会の場合入会時の満年齢を書いてください。 新 規・継 続（既会員） ←○で囲んでください。 ふりがな 男 ・ 女 性別 入会者（保護者） 氏名 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 年齢 満 歳 （平成29年4月1日現在） 住 所 連絡先 会員区分 （年会費） 〒 － TEL（ ） － 携帯 － － 一 般（3,000円） ※今年度は、お子様の会費は不要です。 ふりがな 男 ・ 女 性別 幼児氏名 年齢 歳 ヵ月 （平成29年4月1日現在） ふりがな 男 ・ 女 性別 幼児氏名 年齢 歳 （平成29年4月1日現在） ご希望のコースを○で囲んでください。 前期 ・ 中期 ・ 後期 コース ☆個人情報は、個人情報の保護に関する法律及び関連法令を遵守し、重要性を認識して管理します。 ☆ホームページや広報紙に掲載する名前・写真等については、申し出により削除します。 ☆入会者（保護者）の活動中のケガ及び疾病または会場までの交通事故等については加入保険契約により 補償しますが、それ以外は自己の責任となります。 ■事務局記入欄（ご記入不要） 台帳 ヵ月 名簿 保険 円 3,000 円 円 入会金 年会費 受講料 計 様 領 収 書 入会金 年会費 円 新規 ・ 継続 円 3,000 円 納入金額 領収印 受講料 円 合 計 円 ■服装について 運動のできる服装 （お子様の名前を書いた名札を前と後ろにつけてください） ※ひらがなで皆に見える大きさのもの ※安全ピン不可 会員番号 -
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