お申込日：平成 27 年 月 日 ご依頼主 ふ 市 郡 都・道 府・県 T 住所 り が な 氏名 会社名 お電話番号（ 携帯（ お届け先 ふ り が な 氏名 会社名 お電話番号（ 一 一 尺 尺 携帯（ 一 段重（壱の重） 12,500 円 箱 円 一 段重（弐の重） 12,500 円 箱 円 24,000 円 箱 円 －尺二段重（壱の重＋弐の重） 送 総合計 お支払方法 1 料※ 円 箱 円 振込先：西日本シティ銀行天神北支店 口座番号 0187364 ークホテル 株式会社ア 普通預金 ※振込手数料につきましてはお客様のご負担にてお願い致します。 お引取方法 （ 月 日） 口来館（口 10:00 ～12:00 口 12:00 ～16:00) 口振込※2( 月 日） 口配送毘送の時間指定はご容赦下さい。 口現金 市 郡 都・道 府・県 T 住所 口その他（ ） ※ 1 送料・福岡市及び近郊回送 500 円 左記以外九州各県（沖縄、離島は除く）回送、12月 31 日回送可能地域 1,000 円 ※2振込の場合、ご依頼主の氏名にて上記口座までお願いします。 お客様メッセ ー ジ ご予約・お問い合わせは 会ア ー クホテルロイヤル福岡天神 TEL 092-781-8700 FAX 092-724-2215 http ://hakata.ark-hotel.co.jp E-mail [email protected] 円一一 ・ぉ振込名義はご依頼主と同 一 でお願い致します。なお銀行振込手数料はお客様のご負担にてお願い致します 0 ・領収書は「振込用紙控え」と代えさせて頂きます。 ・2015 年 12月21 日（月）までにご入金が確認できない場合はキャンセル扱いとさせて頂きますのでご了承下さい 0 ・お品物はク ー ル宅急便にてお届けいたします。ご不在の場合は「ご不在連絡票」にでご連絡さし上げます。 （ご不在の場合、宅急便センタ ー でのお預かりは2016 年 1 月1 日18 時とさせて頂きますので予めご了承下さい） ・指定日以外のお届けはできかねますので予めご了承下さい。 •FAXでのご注文の際、受付終了間際は大変混み合う場合がありますのでお早めにご注文下さい 0 ・FAX番号をお間違えの無いよう、ご確認のうえお送り下さい。 ．ご注文締切後のご変更、お取消は承れませんのでご了承下さい。 ・ぉ預かりしたお客様の個人情報は商品の確実なお届けの為に使用し、それ以外の目的で使用したり、 第三者へ提供することは 一 切ないととを確約いたします。
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