ホームステイ申込書 Home Stay Application Form 20150311updated *Please type or write in BLOCK letters. ◆個人情報 Personal Information ニックネーム 姓 名 What name do you go Given name *Please write in alphabet Sur name *Please write in alphabet by? 漢字名（もしあれば） 生年月日 国籍 年齢 性別 Kanji name if you have. Date of Birth (Y/M/D) Nationality Age Sex →一般的な日本の寝具は身長190cm、体重100kg位までを想定して作られています。寝具の準 身長 体重 備のためにもご記入下さい。Japanese bedding may not be capable if your height is over 190cm □cm □feet Weight □kg □lb Height or your weight is over 100kg. Please fill them out for providing appropriate bedding. 職業 会社名/学校名 宗教 Occpation Company/School Religion 住所 Address 自宅電話 携帯電話 Home Phone Number Mobile Phone Number メールアドレス① メールアドレス② E-Mail① E-Mail② ◆家族構成 Family Information 氏名 Name 年齢 Age ◆緊急連絡先 Emergency Contact Information 氏名 Name 住所 Address 電話番号 Phone メールアドレス E-Mail ◆ホームステイ情報 Homestay Details ホームステイ入居日 Homestay Start Date (Y/M/D) ホームステイ場所 Homestay Area ◆交通情報 Transportation Details 続柄 Relation to you 職業 Job 続柄 Relationship ファックス番号 Fax ホームステイ退去日 泊数 Out Date (Y/M/D) Nights 2食プラン 食事数 □ (Breakfast & Dinner) Meal Plan 0 □ 到着日 到着時刻 到着空港 Arrival Date (Y/M/D) フライト 番号 Arrival Time Flight Number Arrival Airport 出発日 出発時刻 フライト 番号 出発空港 Departure Departure Flight Date Time Number (Y/M/D) 到着時の送迎（空港→ホームステイ）を申し込みますか？（JPY17,280～） Would you like us to pick you up at the airport when you arrive in Japan? (JPY17,280～) 帰国時の送迎（ホームステイ→空港）を申し込みますか？（JPY17,280～） Would you like us to send you to the airport when you leave Japan? (JPY17,280～) 1 / 4 ページ 1食プラン (Breakfast Only) Departure Airport はい Yes はい Yes Night(s) いいえ No いいえ No ◆学校・ビザ情報 School & Visa Information ※原則として、通学または主たる目的地までの時間が、公共の交通機関を利用して1時間前後のホストファミリーとなります。 *The homestay areas, in principle, will be located around 1 hour of your school or main destination by public transportation. 学校名 キャンパス名 Name of School (in Japan) Campus (If applicable) 学校開始日 学校終了日 コース School Start Date School Finish Date Course 授業開始時刻 授業終了時刻 Class start time Class end time パスポート番号 ビザ情報 発効日 有効期限 Date Issued Expire Date Passport Number Visa Type ◆日本語・英語 Japanese & English Level 日本語がどのくらい話せますか。 My spoken Japanese level is 英語がどのくらい話せますか。 My spoken English level is まったく できない 1 Just a few words here and there. Basically zero. 挨拶程度 2 Very basic Japanese / English. (Greetings, Basic phrases) 簡単な話題であれば、ある程度意思を伝えることはできる 3 If the topic is not too difficult, I can have simple conversation and communicate in Japanese. 幅広い話題でも簡単な日常会話ができ、意思を伝えること ができる 4 I can hold basic conversation and communicate in a variety of topics. 日常会話において、会話をしたり、意思を伝えることがほぼ 問題なくできる 5 I can hold conversation and communicate with basically no problem in everyday living. ◆生活情報 Personal Information 話す言語/レベル What language do you speak? And how well? ホームステイの経験はありますか。(場所、期 間) Have you ever done home stay before? (If so, where and how long?) 小さな子供(3～6歳）のいる家庭でもいいですか。 Are you fine with a family with small child/children (between 3 to 6) ? 赤ちゃん（2歳以下）のいる家庭でもいいですか。 Are you fine with a family with a baby/babies aged under 3? ホストマザー一人暮らしの家でもいいですか。 Are you fine living in a single household(host mother only)? 他のゲストがいてもよいですか？複数のゲストを同時に受け入れるホストファミリーもいます。 Are you fine living with other guests? *Some host families are hosting other guests at the time. 嫌いなペット Any pets you don’t like? 好きな食べ物 What foods do you like to eat? 嫌いな食べ物 What foods do you rather not eat? 食事制限がありますか。 Do you have any food restrictions ? □ いいえ No 身体的な理由/食べ物アレルギー □ □ はい Yes→ Medical reason/food allergies 具体的に記入してください。Please describe. 日本語がどのくらい読み書きできますか。 My written Japanese level is まったくできない 1 Just a few words here and there. Basically zero. 少し書ける 2 I can write a little. (Only Hiragana and Katakana, no Kanji) よく書ける 3 I can write pretty well. 今までどのくらい日本語を勉強しましたか。 How many hours have you studied japanese? 今までに何回日本に来たことがありますか。 How many times have you ever been to Japan? タバコを吸いますか。(日本での喫煙は20歳以 上で、禁煙の場所が多いです) Do you plan to smoke in Japan? (Please keep in mind, Japanese law prohibits smoking for minors under 20years old.) □はい Yes □いいえ No □どちらでもよい No preference either way □はい Yes □いいえ No □どちらでもよい No preference either way □はい Yes □いいえ No □どちらでもよい No preference either way □はい Yes □いいえ No □どちらでもよい No preference either way □ 2 / 4 ページ 宗教的な理由 Religious reason □ その他の理由 Other reason 朝食によく食べているもの What do you usually eat for breakfast? 夕食によく食べているもの What do you usually eat for dinner? 趣味 What do you like to do? (Hobbies, how you spend your free time, etc) 日本での滞在中にやってみたいこと Is there anything that you would particularly like to do while in Japan? ホームステイを申し込んだ理由 Is there any particular reason you chose to do a home stay? あなたの嗜好について： あなたについてあてはまるところに印をつけて下さい。 Personal prefferances: Please check and specify if necessary. 私は I like □ 旅行が好き to travel a lot. □ 夜、出歩くのが好き active night life. □ スポーツをするのが好き playing or watching sports. □ 友人と出歩くのが好き going out with friends. □ 本を読むのが好き reading books. □ 学内外でのクラブ活動を楽しみたい to attend club activities. □ 音楽が好き music. □ 映画が好き movies. 特筆事項 Any comment: 勉強は I prfer to study □ 自分の部屋でしたい at my room. 特筆事項 Any comment: 私は I am □ 朝型 a morning person. □ 話好き talkative. □ 暑がり sensitive to heat. 特筆事項 Any comment: □ 図書館でしたい at a library. □ 夜型 a night person. □ 内気 somewhat shy. □ 寒がり sensitive to cold. □ 場所はこだわらない elsewhere. □ 活動的 an active person. □ やさしい friendly. □ 自己主張がある assertive. ホストファミリーに伝えておくべき重要な情報がありますか。 Is there any other important information for your host family to know (religion, personal habits, etc.) ? □ いいえ No → 個人的な習慣 □ はい Yes □ 宗教 □ Personal Religion habits Please describe. 具体的に記入してください。 3 / 4 ページ □ もの静か quiet. □ きれい好き a tidy person. □ その他 Other 健康上の問題がありますか。 Do you have any special medical conditions, allergies, or physical disabilities ? □ □ いいえ No はい Yes Physical disabilities 病状・疾患 □ Medical conditions 身体的障害 精神疾患（例：ADHD、うつ病、自閉症、知的障害など） □ Mental illnesses(eg. ADHD, depression, autism, or other intellectual disabilities, etc.) アレルギー (例：ペット、薬、刺咬昆虫、ハウスダストなど） □ Allergies (eg. pets, medication, stinging insects, house dust, etc.) 具体的に症状をお書きください。ホストファミリーがあなたを家族として迎え入れるためにとても重要な情報となります。 → □ Please describe any conditions you may have as it is very important information to your host family in order to prepare welcoming you to their home. ホストファミリーについて特別なリクエストがあればご記入ください。(すべてのリクエストにはお答えできないことがありますので、ご了承ください) If you have any special requests for your host family, please list them here. We’ll try our best to accommodate your request, but we can’t guarantee it. 来日時までに海外旅行障害保険に加入しますか。 Will you purchase overseas travel and/or medical insurance before your arrival? ◆ホストファミリーへ Dear Host Family ホストファミリーへの手紙をお書きください。 Please write a short letter to your host family. Please attach your nice photo!! 私は（株）ネクステージ・ホームステイ イン ジャパンのホームステイ同意書に同意し、署名の上、ホームステイプログラムを申し込みます。 I declare that above information to be true and accurate to my best belief. I have read and understand the homestay agreement of Nextage Co., Ltd. I understand/agree to all of the rules and regulations and apply for this program by signing below. 署名 Signature Please type your name here. 日付 Date(Y/M/D) 4 / 4 ページ
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