Christian キリスト □ Buddha 仏教 □ Hindu ヒンズー □ No Religion 宗教なし □Others 他 □ No Beef 牛肉なし □ No Eggs 卵なし □ Others: □ No Milk / Dairy Product 牛乳なし/酪製品なし □ No shellfish 貝類なし □ No Pork and Other Meat, No Alcohol / Seafood Only (For Muslim) 肉類、お酒類や味醂なし。/シーフードのみ(イスラム生徒用) □No Fish 魚なし □Vegan ベジタリアン（肉類以外にも：玉ねぎ、にんにく、卵なし） ( 記入なしは制限なし） □ No Nuts, No Beans ナッツ/豆類なし □No Prawn and Crab 甲殻類なし □ Other その他 □ Cheerful 陽気・明朗 Personal Informations Your Mobile Number : What do you like about Japan? 日本について何に興味を持っていますか？ What activities do you enjoy? What are your hobbies? あなたの趣味・娯楽・興味のあることは何ですか？ Home Address : □ □Serious まじめ □ Emotional 感情表現が豊か Your favorite subjects in school? 学校ではどんな学科が好きですか？ □ Affectionate 優しい □Shy 恥ずかしがりや □ Adventurous 体験好き □ NO いいえ □NO いいえ □ Countable 頼りになる IC No (for Insurance purpose) : Contact No : Relationship : ------------------------------------------Name : Parents/Guardian Concent : (Signature) □ Quiet しずか Your personality,characteristics (You may choose more than one[1]). あなたの性格は？(複数回答可) Have you ever been abroad? □YES □NO 海外旅行の経験はありますか？はいいいえ If YES, where? 「はい」の場合、どこへ行きましたか？ □ Vegetarian ベジタリアン Islam イスラム □ Advanced 上級 □ Advanced 上級 Relation 関係 □ Intermediate 中級 □ Intermediate 中級 Nationality (国籍): □ YES はい Are you okay if your Host Family has pets? □YES □YES if the pet stays in cage or outside ペットがいるお家でも大丈夫ですか？はい外かかごに入っていれば大丈夫です If NO, please specify animal’s type 「いいえ」の場合は動物名をご記入下さい : Do you have any allergies or require special medical treatment? アレルギー又は特別の医学上の治療を必要としますか？ If YES, please write details 「はい」の場合は内容をご記入下さい : E-mail Address : :□ (5) (4) (3) (2) □ Elementary 初級 □ Beginner 初級 Sex (性別): □ Female(女) □ Male(男) (写真) この枠内であればサイズは問いませんＰＨＯＴＯ Condition of your health: □Good □ Poor 健康状態良い悪い Meal Restriction : 食事制限（宗教か健康の理由にて）* Choose according to Religious or health restriction* Religion 宗教 Your Family: 家族構成 (1) Age 歳 □ Beginner 初心者 □ None なし Class(クラス): Age (年齢): Name 名前 / Level of Japanese 日本語能力 Level of English 英語能力 / / Day Month Year 日月年 Date of Birth (生年月日): What should we call you ? : 何と呼ばれたいですか？ Student Name (お名前) : Name of School (学校名):