ホームステイ申込書 Home Stay Application Form

ホームステイ申込書
Home Stay Application Form
*Please type or write in BLOCK letters.
◆ホームステイ情報 Homestay Details
ホームステイ⼊居⽇
ホームステイ退去⽇
泊数
Homestay Start Date (Y/M/D)
Out Date (Y/M/D)
Nights
20160928updated
Night(s)
2⾷プラン
1⾷プラン
(Breakfast & Dinner)
(Breakfast Only)
⾷事数
Meal Plan
0
◆個⼈情報 Personal Information
姓
Sur name
Given name
国籍
Nationality
漢字名(もしあれば）
Kanji name if you have
⾝⻑
Height
ニックネーム
名
*Please write in alphabet
体重
cm
feet
Weight
宗教
Religion
住所
Address
⾃宅電話
Home Phone Number
メールアドレス
E-Mail
kg
lb
職業
Occpation
*Please write in alphabet
⽣年⽉⽇
Date of Birth (Y/M/D)
What name do you go
年齢
性別
Age
Sex
→⼀般的な⽇本の寝具は⾝⻑190cm、体重100kg位までを想定して作られています。寝具の準備
のためにもご記⼊下さい。Japanese bedding may not be capable if your height is over 190cm
or your weight is over 100kg. Please fill them out for providing appropriate bedding.
会社名/学校名
Company/School
携帯電話
Mobile Phone Number
SNS App名及びID
SNS App Name & ID
◆家族構成 Family Information
⽒名
Name
年齢
Age
◆緊急連絡先 Emergency Contact Information
⽒名
Name
住所
Address
電話番号
Phone
メールアドレス
E-Mail
続柄
Relation to you
職業
Job
続柄
Relationship
ファックス番号
Fax
◆交通情報 Transportation Details
到着⽇にホームステイ開始をご希望の⽅は午後6時までに到着する便をご利⽤ください。
If you wish to start homestay on the arrival date, please arrive at the airport by 6:00pm.
⽇本到着⽇
⽇本到着時刻
フライト番号
到着空港
Arrival Date (Y/M/D)
Arrival Time
Flight Number
Arrival Airport
⽇本出発⽇
⽇本出発時刻
フライト番号
出発空港
Departure Date (Y/M/D)
Departure Time
Flight Number
Departure Airport
到着時の送迎（空港→ホームステイ）を申し込みますか？（JPY17,500)
Would you like us to pick you up at the airport when you arrive in Japan? (JPY17,500)
帰国時の送迎（ホームステイ→空港）を申し込みますか？（JPY17,500）※3ヶ⽉以上滞在の⽅は来⽇後にお申込み下さい。
Would you like us to send you to the airport when you leave Japan? (JPY17,500)
*Please apply for this service after your arrival if you will stay in Japan more than 3 months.
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はい
いいえ
Yes
No
はい
いいえ
Yes
No
◆学校・ビザ情報 School & Visa Information
※原則として、通学または主たる⽬的地までの時間が、公共の交通機関を利⽤して1時間前後のホストファミリーとなります。
*The homestay areas, in principle, will be located around 1 hour of your school or main destination by public transportation.
学校名
キャンパス名
Name of School (in Japan)
Campus (If applicable)
学校開始⽇
学校終了⽇
コース
School Start Date
School Finish Date
Course
授業開始時刻
授業終了時刻
Class start time
Class end time
パスポート番号
ビザ情報
発効⽇
有効期限
Passport Number
Date Issued
Expire Date
Visa Type
◆⽇本語・英語 Japanese & English Level
⽇本語がどのくらい話せますか。
⽇本語がどのくらい読み書きできますか。
My spoken Japanese level is
My written Japanese level is
英語がどのくらい話せますか。
まったくできない
1
My spoken English level is
Just a few words here and there. Basically zero.
まったくできない
少し書ける
1
2
Just a few words here and there. Basically zero.
I can write a little. (Only Hiragana and Katakana, no Kanji)
挨拶程度
よく書ける
2
3
Very basic Japanese / English. (Greetings, Basic phrases)
I can write pretty well.
簡単な話題であれば、ある程度意思を伝えることはできる
3
If the topic is not too difficult, I can have simple
conversation and communicate in Japanese.
幅広い話題でも簡単な⽇常会話ができ、意思を伝えることが
4
できる
I can hold basic conversation and communicate in a
variety of topics.
⽇常会話において、会話をしたり、意思を伝えることがほぼ
5
今までどのくらい⽇本語を勉強しましたか。
How many hours have you studied japanese?
今までに何回⽇本に来たことがありますか。
How many times have you ever been to Japan?
問題なくできる
I can hold conversation and communicate with basically no
problem in everyday living.
◆⽣活情報 Personal Information
第⼀⾔語
Native language
話す⾔語/レベル
Do you speak any other languages? And how well?
タバコ・電⼦たばこを吸いますか。(⽇本での喫煙は20歳以
ホームステイの経験はありますか。(場所、期間)
上で多くのホストファミリー宅は禁煙です。)
Do you plan to smoke cigarettes or electric cigarettes in Japan?
Have you ever done home stay before? (If so,
(Please keep in mind, Japanese law prohibits smoking for minors
where and how long?)
under 20years old plus many host families don't allow guests to smoke
はい Yes
⾚ちゃん（2歳未満）のいる家庭でもいいですか。
Are you fine with a family with a baby/babies aged under 2?
嫌いなペット
Any pets you donʼt like?
好きな⾷べ物
What foods do you like to eat?
嫌いな⾷べ物
What foods do you rather not eat?
⾷事制限がありますか。
Do you have any food restrictions ?
いいえ No
どちらでもよい No preference either way
いいえ No
⾝体的な理由/⾷べ物アレルギー
Medical reason/food allergies
具体的に記⼊してください。Please describe.
はい Yes→
朝⾷によく⾷べているもの
What do you usually eat for breakfast?
⼣⾷によく⾷べているもの
What do you usually eat for dinner?
趣味
What do you like to do? (Hobbies, how you spend your free time, etc)
⽇本での滞在中にやってみたいこと
Is there anything that you would particularly like to do while in Japan?
ホームステイを申し込んだ理由
Is there any particular reason you chose to do a home stay?
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宗教的な理由
Religious reason
その他の理由
Other reason
あなたの嗜好について：あなたについてあてはまるところに印をつけて下さい。 Personal prefferances: Please check and specify if
私は I like
旅⾏が好き to travel a lot.
夜、出歩くのが好き active night life.
スポーツをするのが好き playing or watching sports.
友⼈と出歩くのが好き going out with friends.
本を読むのが好き reading books.
学内外でのクラブ活動を楽しみたい to attend club activities.
⾳楽が好き music.
映画が好き movies.
特筆事項 Any comment:
勉強は I prefer to study
⾃分の部屋でしたい at my room.
特筆事項 Any comment:
私は I am
朝型 a morning person.
話好き talkative.
暑がり sensitive to heat.
特筆事項 Any comment:
図書館でしたい at a library.
夜型 a night person.
内気 somewhat shy.
寒がり sensitive to cold.
場所はこだわらない elsewhere.
活動的 an active person.
やさしい friendly.
⾃⼰主張がある assertive.
もの静か quiet.
きれい好き a tidy person.
ホストファミリーに伝えておくべき重要な情報がありますか。
Is there any other important information for your host family to know (religion, personal habits, etc.) ?
いいえ
はい Yes
→
個⼈的な習慣
Personal habits
宗教
Religion
その他
Other
Please describe. 具体的に記⼊してください。
健康上の問題により⽇常⽣活に⽀障があり、且つホストファミリーによる特別なサポートが必要な⽅は病名、病状、対処⽅法をお書きください。
Please list any medical diseases, symptoms, and medical treatment that interfere with daily life and require support from your host family.
アレルギーをお持ちの⽅は、アレルギー名、症状、対処⽅法を記載してください。
Please list any allergies, symptoms, and medical treatment.
ホームステイ先の条件について重要度の⾼いものから順番に数字をご記⼊ください。
（１→重要度⼀番⾼い、２→重要度が2番⽬に⾼い、5→重要度⼀番低い、0→考慮しなくてよい条件）
※リクエストにお応えできない場合もございますので、ご了承ください。
Please fill in the numbers in order from the highest to lowest degree of importance considering your possible homestay.
1: Most important to me; 2: Second-most important; … 5: Least important; 0: Not necessary for me to consider
( ) 学校までの距離 Short distance from school to homestay
( )ネット環境 An internet connection
( )⽇本語を沢⼭話せる環境 A Japanese immersive homestay
( ) 英語が通じるファミリー A family that speaks English
( )その他リクエスト Other Requests
*その他リクエストがある場合、ネット環境をリクエストされる際は具体的にその条件をご記⼊下さい。例）ipadなのでWIFIが必要、共有スペースでLAN接続ができればOK等
*If you have any requests regarding other requests or an internet connection, please be sure to be specific. (i.e.: “I need Wi-Fi because I have a
tablet computer.” Or “I donʼt mind a LAN connection in a shared space.”
来⽇時までに海外旅⾏障害保険に加⼊しますか。
Will you purchase overseas travel and/or medical insurance before your arrival?
◆ホストファミリーへ Dear Host Family
ホストファミリーへの⼿紙をお書きください。
Please write a short letter to your host family.
Please attach your
nice photo!!
私は（株）ネクステージ・ホームステイインジャパンのホームステイ同意書に同意し、署名の上、ホームステイプログラムを申し込みます。
I declare that above information to be true and accurate to my best belief. I have read and understand the homestay agreement of Nextage Co.,
Ltd. I understand/agree to all of the rules and regulations and apply for this program by signing below.
⽇付
署名
Please type your name here.
Date(Y/M/D)
Signature
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