「琴浦町ふるさと未来夢寄附金」納付申込書琴浦町長　行平成年月日お申込者情報〒ご住所（必須） ― ふりがなお名前（必須）㊞電　話（必須） ―　― FAX ―　― E-mail ※[email protected]からの受信ができるよう、必ず設定をご確認いただきますようお願いいたします。寄附金の額円（必須）寄附金の使途（必須・１項目のみ）お支払い方法 □ 自然環境保全事業 □ 次世代育成事業 □ □ 地域活力創出事業 □ 使途は指定しない □ 郵便振替（専用の払込取扱票をご利用ください。手数料無料。） □ 銀行振込 ※ 金融機関によっては払込手数料が発生する場合がございます。手数料等はお申込者にてご負担いただきますので、あらかじめご了承ください。 □ 現金書留（送料はご負担いただきます。） □ 琴浦町役場の窓口でのお支払い高齢者福祉事業（必須）希望する支払方法に ✓を入れてください。クレジット決済でのお支払いも可能です！詳しくは琴浦町HPをご覧ください。ホームページへの氏名と都道府県名の掲載（必須） □ 希望する □ 希望しない ■ふるさと納税ワンストップ特例制度の利用について ○寄附金税額控除に係る申告特例申請書を要望する □ 要望する ↑「要望する」にチェックを入れた方は、以下の項目について必ずお答えください。 ○性別 □男 □女 ○生年月日 □明治　□大正　□昭和　□平成年　月　日　※ お寄せいただいた個人情報は、鳥取県琴浦町がふるさと納税の受付・記念品発送などの事務に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。記念品をご希望される方は、裏面にご記入ください。記念品について 1,000円＝１Pt でお好きな記念品がお選びいだだけます。例えば、寄附金額30,000円の場合→30pt以内で記念品をお選びいただきます。ポイントの範囲内であれば、複数品を組み合わせてお選びいただくことも可能です。【選択例】　5pt＋10pt+15ptの商品を各１個 ※　寄附金額1,000円未満はポイントに換算されません。お名前　. 商品番号商　品　名数量ポイント例）　１今朝どれ！おまかせ鮮魚・干物セット１５ ※お選びいただいたポイントの合計が、寄附金額の範囲内か今一度ご確認ください。↑ 配送希望時間その他連絡事項 □ 指定なし □ 午前中 □ １２時～１４時 □ １６時～１８時 □ １８時～２０時 □ ２０時～２１時 □ １４時～１６時