Ｍパタカラ注文用紙医療機関紹介用送料・代引手数料　無料 ※の欄は必ずご記入ください。 ※医療機関名診療科受注者株式会社ＦＦＣ　医療サポート部医科　歯科 ※ご紹介日年　月　日ご　注　文　者フリガナ ※ご氏名〒 ※ご住所ご住所と異なる場合にご記入ください〒お届け先ご住所ご連絡が可能な番号をご記入ください ※お電話番号 ※ご注文商品商品名数量価格ＭパタカラＬ金額 8,100円（税込）医療機器製造販売届出番号： 13Ｂ1Ｘ10035ＰＴＫＲ01 ＭパタカラＳ 7,020円（税込）医療機器製造販売届出番号： 13Ｂ1Ｘ10035ＰＴＫＲ01 合計金額つぐみ続ける３分間を応援します ※ご希望の方に砂時計（１分半）をプレゼント ※ご希望の時間帯に○をつけてください配達ご希望時間帯希望なし午前中１２時～１４時１４時～１６時１６時～１８時１８時～２１時要　不要 ○お届け時期 ○お支払方法 ○返品について在庫がある場合は２営業日以内に発送、ない場合は入荷次第に発送致します。代金引換のみとなっております。商品到着時に現金でお支払いください。万一、商品に不良があった場合、違う商品が届いた場合商品到着後５営業日以内に必ずお電話でご連絡ください。送料弊社負担により返品、交換致します。お客様のご都合での返品、交換は受け付けませんので予めご了承ください。 ※ お届け先（お名前、ご住所、お電話番号等）に不備があり、ご本人への連絡が取れない場合はご注文をお受けできない場合があります。 ※ ご注文が集中した場合、天災や交通事情、弊社長期休暇中のご注文等の諸事情によりお届けが遅れることがあります。 ※ お住いの地域や交通事情、天災等の諸事情により、ご希望の時間に配達できない場合があります。 ※ お預かりした個人情報は、商品発送、案内、及び発送に関する確認にのみ利用致します。ＦＡＸ番号　095-801-8033（２４時間受付）株式会社ＦＦＣ医療サポート部　〒852-8108　長崎市川口町4-10メゾンチョープロＡ－4 Tel : 095-801-8023