申込書

ポピンズチャイルドオキナワ「託児利用申込書」
※1 家族単位でのご記入をお願いします。
第 35 回医療情報学連合大会
サブジェクト
（フリガナ）
保護者氏名
（父）
（母）
携帯
住所
11/1
：
～
：
11/3
：
～
：
11/2
：
～
：
11/4
：
～
：
ご利用日程
【注意事項】
※ご利用は託児室オープン時間～クローズ時間内となります（毎日時間が異なる為、予めご確認ください）
※お申込は 30 分単位お願いします。例：13：00-16：30
お子様のお名前
性
年齢
ﾌﾘｶﾞﾅ:
①
③
お子様のお名前
別
才
ヶ月
ﾌﾘｶﾞﾅ:
×例：13：15～16：15
才
ヶ月
年齢
ﾌﾘｶﾞﾅ:
②
ﾌﾘｶﾞﾅ:
④
性別
才
ヶ月
才
ヶ月
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【ポピンズチャイルド託児室利用規約】
●託児室利用にあたっては、下記事項をご確認ください。
１）お預かり対象：３歳以上、９歳以下の児童です。
２）お預け前に感染予防の為、必ず手洗いを済ませてお連れ下さい。
３）お預けされる当日の朝、必ず体温を測り、体調等を確認して下さい。
４）他のお子様に感染する可能性がある症状・体調不良の場合はお預かりをお断りする場合が
ございますのでご了承ください。
５）お預かり中に体調不良を起こした場合は、お呼び出しする事もございます。
６）4才以下のお子様は下記グッズのご準備・ご持参をお願いします。
●必須グッズ（オムツ、お尻拭き、ハンカチ、お着替え、パンツ、その他）
※弊社では、お子様に必要な上記グッズの提供はございませんので、各自でご準備ください。
※オムツ使用のお子様は多めにご持参ください。
※アレルギー対策として、お尻拭き等、全て本人持参品を使用致します。
７）お迎えは時間厳守でお願いします。
８）お迎え時には安全対策の為、お子様を預けられた方（ご両親）以外にはお引渡しは出来ませんので、
預けられたご本人様がいらしてください。

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