寄 附 申 込 書 平成 年 月 日 （あて先）千葉市長 フリガナ 氏 名 又は 申 団体名 込 者 (代表者職氏名) (担当者) 住 所 〒 ― 又は 所在地 電話番号 Ｅメール 次のとおり、寄附を申し込みます。 寄附金額 寄附金の 使いみち 金 円 ２ページ目の寄附の使いみちの中で１つお選びいただき、○印を付けてください。 市ホームページや広報誌等で、寄附者の氏名（団体名）と お名前等 の公表 住所（所在地）の市区町村名を公表させていただくことに ☐ 同意する ついて、右欄でご希望に☑してください。 ☐ 同意しない ご記入がない場合は、公表いたしません。 寄附金の納付方法について、下欄でご希望に☑してください。 お支払方法 ☐ 納付書 申込書が届き次第、市から納付書を送付いたします。 ☐ 現金書留 この申込書と現金を併せてお送りください。 ☐ クレジットカード （基金への寄附の場合のみ可） 申込書が届き次第、市からＥメールで支払番号を通知い たします。お支払手続きはインターネットの専用サイト にて行っていただけます。 個人５万円以上、団体１０万円以上のご寄附をいただいた場合に、お礼の品を贈呈 しています（ただし、１年度に１回限りとさせていただきます。 ） お礼の品 ３ページ目のお礼の品一覧の中で１つお選びいただき、○印を付けてください。 ※ お礼の品を事業者から寄附者へ直接送付するため、この申込書にご記入いただいた 申込者の情報を、市から事業者へ提供する必要があります。ご了承ください。 1 使 い み ち 千葉市を応援してくださるみなさまの想いにお応えします。 下記の事業の中からお選びいただき、番号に○印を付けてください。 注 １ 目 事 業 ！ 目標達成したら実施します！ ３ ＱＶＣマリンフィールド充実 オープンから２５年を迎え、より 一層愛される球場にするため、 スコアボード改修などの施設 整備を行います（マリン基金） 障害のある子どもへの支援 障害のある子どもを支援する 市立施設の備品等を充実さ せます。（社会福祉基金） ≪目標：３００万円≫ ≪目標：５００万円≫ ２ ４ 動物公園サポーター制度 千葉市動物公園のリニュー アル（ライオンの展示をＨ28 年度に始めるなど）に向けて 園内施設の整備を行います。 花の名所づくり 稲毛海浜公園にスカシユリ による花の名所をつくります。 （緑と水辺の基金） ≪目標：８０万円≫ ≪目標：７０万円≫ 福祉・子育て 区役所の特色ある取組み ５ 市立認定こども園・保育所の遊具・絵本等の充実 １７ 中央区（ボランティアによる防犯活動支援など） ６ 児童養護施設等の子どもの処遇向上 １８ 花見川区（まちづくり、防犯など） ７ 福祉・子育て支援全般（社会福祉基金） １９ 稲毛区（文教のまちづくり、防災・防犯など） ２０ 若葉区（防災・防犯、健康づくり、若年世代定住化促進など） ２１ 緑区（緑区再発見絵画コンクールなど） ２２ 美浜区（防災・防犯など） 教育・文化・芸術 ８ 図書館の絵本などの充実 ９ 公民館・科学館・生涯学習センターの支援 １０ 子どもの教育・参画推進（教育みらい夢基金） １１ 姉妹・友好都市との国際交流事業 １２ 加曽利貝塚の特別史跡指定に向けた取組み １３ 文化事業全般（文化基金） 防災・市政全般 ２３ 非常用食料など防災備蓄品の整備 ２４ 市長おまかせ（市政全般） みどり・環境 ※クレジットカードによる納付ができるのは、 １４ 公園遊具等の老朽化対策 番号１、３、４、７、１０、１３、１５、１６、 １５ 緑化推進・緑地保全全般（緑と水辺の基金） ２４への寄附の場合です。 １６ リサイクル推進・不法投棄対策（リサイクル等推進基金） 2 ができます。 をお選びください 個人５万円以上、団体１０万円以上のご寄附をいただいた場合にお礼の品を贈呈しています。 （ただし、1 年度に１回限りとさせていただきます。） 下の表の選択欄から１つ○印を付けて、寄附申込書と一緒にご提出ください。 選択欄 お礼の品 （１つ○をつけてください） 障害者就労施設の製品 プリンセスぷりん４個入り 千葉のアイスクリーム８個セット 手作りパイ１３個セット こだわり卵のシフォンケーキ＆パウンドケーキ 恐竜エッグ（組木パズル） 動物ランドセット（組木パズルと幼児用玩具） ティッシュボックスカバー等縫製品４点セット 幕張ビーチ花火フェスタ有料観覧席ペアチケット バックヤード見学ツアー 千葉市動物公園 千葉市中央図書館 ＱＶＣマリンフィールド 公共施設等のチケット 公共施設等のチケット 千葉市動物公園 枚 千葉市美術館 枚 三陽メディアフラワーミュージアム 枚 千葉市科学館 枚 ちばポートタワー 枚 アクアリンクちば 枚 モノレール１日乗車券（平日昼間用） 枚 モノレール１日乗車券（土・日・祝祭日用） 枚 は右の施設から４枚お 選びください。 申込者氏名（団体名） ※ 障害者就労施設の製品は、事業者から直接送付いたします。寄附申込書にご記入いただいた個人情報は、 市から事業者へ提供する必要がありますので、ご了承ください。 3
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