申込書記入例（PDF：360KB）

税控除の証明書となる「たつの市ふるさと応援寄附金受納
書」の発行のため、必ず、寄附者本人（団体）の「住所（所
様式第１号（第２条関係）
在地）
」及び「氏名（団体名）
」を正確に記入してください。
平成
たつの市長栗原
年
月
日
都道府県名から記入してくださ
い。
一様
住
所(所在地)
ふ
り
氏
名(団体名)
連絡先
２つ以上の事業を選択していただ
いても構いません。
が
〒
必ず記入して
ください。
な
電話
F a x
E-mail
ふるさと応援寄附申込書
下記のとおり寄附したいので、申し込みます。
１
２
寄
附
金
額
事
業区分
円
事業区分ごとの寄附金額
揖保川や瀬戸内の恵みを次世代につなぐ
(1) 《自然と調和した快適で安心な環境づくり事業》
寄指
附
金定
の
使内
途
の訳
円
童謡「赤とんぼ」が生まれた文化を守り育てる
(2) 《未来を担い文化を育む人づくり事業》
円
SPring-8を核として未来に発展する
(3) 《地域を支え世界に羽ばたく産業づくり事業》
円
ふるさとの力を地域活性化に活かす
(4) 《活力あふれる交流と連携のまちづくり事業》
円
健やかで生きがいのある暮らしをつくる
(5) 《健やかに暮らせる福祉コミュニティづくり事業》
円
市長に一任する
(6) 《寄附金の使途を指定しない》
３
納入の方法
円
納入通知書払い
郵便払込（指定の払込取扱票）
窓口（現金）払い
１「１寄附金額」欄にご寄附いただく金額をご記入ください。
２寄附金の使途を指定される場合は、
「２寄附金の使途の指定内訳」欄の「事業の区分」の該
当する項目の前に○印を付け、それぞれの「寄附金額」をご記入ください。
３納入の方法について、該当する項目の前に○印を付けてください。
寄附金の公表について、お伺いいたします。
「納入通知書払い」の前に「○」を付けられた場
合は、以下の金融機関からご送金ください。
氏名、住所(市区町村名)及び寄附金額について、市ホームページでの公表を考えております。公
表について、同意していただけるいずれかの事項の前に○印を付けてください。
三井住友銀行
みなと銀行
匿名で公表
トマト銀行
姫路信用金庫
何かメッセージがあれば、ご自由にご記入ください。播州信用金庫
兵庫信用金庫
西兵庫信用金庫
兵庫県信用組合
兵庫西農業協同組合
兵庫県信用漁業協同組合連合会
兵庫県医療信用組合
※ お寄せいただいたメッセージは、公表させていただく場合があります。
すべての項目を公表
※ メッセージ欄で寄附の具体的な活用先を指定することはできませんので、ご了承ください。
◎たつの市では、一定額のご寄附をいただいた方に、たつの市の特産品を進呈しております。下記の１～
４の該当する項目に○印を付けて下さい。
（特産品については、別紙の「たつのふるさと感謝便」特産品
カタログをご参照下さい）
１．ご出身
たつの市
たつの市外（兵庫県内）
兵庫県外
２．年代
10代
20代
30代
40代
50代
60代以上
３．申し込みのきっかけ
たつの市ホームページ
本・雑誌(名称：
)
友人・知人
ｲﾝﾀｰﾈｯﾄｻｲﾄ(ふるさとチョイス等)
テレビ
その他（
）
４．たつのふるさと感謝便（特産品）
＜Ａコース：寄附金額200,000円以上の方＞
※Ａコースから１点
☆A-１
特選黒毛和牛ロースの贅沢セット
※(
)用
※焼肉用・すき焼き用・しゃぶしゃぶ用からお選びください
)用
※焼肉用・すき焼き用・しゃぶしゃぶ用からお選びください
＜Ｂコース：寄附金額100,000円以上200,000円未満の方＞
※Ｂコースから１点
☆Ｂ-１
B-2
特選黒毛和牛ローススライス＆サーロインステーキ ※(
たつの市国民宿舎利用券
＜Ｃコース：寄附金額50,000円以上100,000未満の方＞
※Ｃコースから１点、もしくはＤコース１点＋Ｅコース1点
C-1
手延そうめん揖保乃糸（１８0束）
☆Ｃ-３
特選黒毛和牛ローススライス
☆Ｃ-4
特選黒毛和牛サーロインステーキ
☆C-2
)用
※(
焼きあなご・煮あなご詰合せ
※焼肉用・すき焼き用・しゃぶしゃぶ用からお選びください
＜Ｄコース：寄附金額30,000円以上50,000円未満の方＞
※Ｄコースから１点、もしくはＥコース２点
Ｄ-１
☆Ｄ-３
手延そうめん揖保乃糸（８０束）
和牛ローススライス
☆Ｄ-２
和牛サーロインステーキ
)用
※焼肉用・すき焼き用・しゃぶしゃぶ用からお選びください
たつの醤油セット（矢木醤油）
D-５
たつの醤油セット（ｶﾈヰ醤油）
焼あなご・煮あなご詰合せ
D-７
いかなごのくぎ煮粋の味詰合せ
D-８
たつの市国民宿舎利用券
D-９
たつのふるさと米（玄米１５Kg）
D-1０
特別栽培米ヒノヒカリ（白米３０Kg、もしくは玄米３０Kg）
Ｄ-４
☆D-６
※(
＜Ｅコース：寄附金額10,000円以上30,000円未満の方＞
※Ｅコースから１点
Ｅ-１
手延そうめん揖保乃糸（３０束）
Ｅ-２
手延うどん揖保乃糸宝播うどん
Ｅ-３
たつの醤油セット（日本丸天醤油）
Ｅ-４
たつの醤油セット（矢木醤油）
Ｅ-５
たつの醤油セット（ｶﾈヰ醤油）
Ｅ-６
たつの醤油セット（ﾔﾏｲ醤油）
Ｅ-７
龍野の里詰め合わせ５品+特上うどんスープのれん味
Ｅ-８
末廣醤油
Ｅ-９
末廣醤油「紫」３種詰合せ
Ｅ-１０
ブンセン佃煮セット
☆Ｅ-１１
焼あなご詰合せ
Ｅ-１２
いかなごくぎ煮粋の味詰合せ
☆Ｅ-１３
室津産殻つき牡蠣
☆Ｅ-１５
☆Ｅ-１７
Ｅ-１９
☆Ｅ-２１
Ｅ-２３
ふるさとセット
☆Ｅ-１４
室津産殻つき牡蠣＆むき身
発送:12月～2月
室津産牡蠣（むき身）発送:12月～2月
☆Ｅ-１６
室津産養殖あさり
発送:３月
室津産海産物加工品の詰合せ発送:10月～4月
☆Ｅ-１８
朝採りいちじく
播州手延そうめん
発送:１２月～２月
むらさきの舞
Ｅ-２０
国産牛バラスライス
☆Ｅ-２２
ささ営農おすすめ商品セット
Ｅ-２４
☆Ｅ-２５
新鮮とうもろこし・トマトのセット
☆Ｅ-２６
新鮮野菜の詰め合わせ
☆Ｅ-２７
味噌生糀セット
イトメンのチャンポンめんとカップ麺の詰合せ
揖保川トマト
発送:1月～6月
フライボード体験プラン
発送（とうもろこし）:7月11日～25日（トマト）:11月～3月
発送:1月～2月月曜日・金曜日のみ事業者から発送します
8月発送不可
Ｅ-２８
ＣｕＣｕスリム
Ｅ-２９
「今昔庵」手作り飴詰合せ
Ｅ-３０
たつのふるさと米（玄米１０Kg）
Ｅ-３１
無農薬栽培ミルキークイーン玄米（5Kg）
Ｅ-３２
揖保川米（白米7Kg）
Ｅ-３３
たつの赤とんぼ米（白米6Kg）
Ｅ-３４
醤油とたつの赤とんぼ米の詰合せ
Ｅ-３５
たつの市キャラクターグッズセット
Ｅ-３６
特別栽培米ヒノヒカリ（白米１０
Kg、もしくは玄米１０Kg）
※「E-2手延うどん揖保乃糸宝播うどん」「E-18朝採りいちじく」は、申込みを締め切りました。
☆印の特産品をお選びの方は、受取希望日のご指定をお願いします。
受取希望：
年
月
日
(
)
午前
午後
⇒納入確認後の発送となります。
申込先たつの市企画財政部企画課 Fax：0791-63-2594 E-mail：[email protected]
☆印のある特産品を選択の場合
受取希望日時の指定をご記入下さい。
【発送時期】
・E-13～15 室津産牡蠣：12 月～2 月
・E-16 室津産あさり：3 月※なくなり次第終了
・E-17 室津産海産物加工品の詰合せ：10 月～4 月
・E-18 いちじく：9～10 月
・E-22 揖保川トマト：1 月～6 月
・E-25 とうもろこし：7 月 11 日～25 日、トマト：11 月～3 月
・E-26 新鮮野菜の詰合せ：1 月～2 月
・E-27 味噌生糀セット：8 月発送不可
・その他：通年

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