高砂報 平成 27 年 2 月 17 日 ２６１号 第１８３回 葛飾高砂会 編集担当 斎藤杏子管理栄養士・加藤則子管理栄養士・加藤光敏院長 2 月 17 日恒例の葛飾高砂会が地下集会場で開催されました。寒い雪の中いつもよりやや少なめな がら患者さんも集まり楽しく行われました。 ～はじめに 院長～ 3 日ほど前に、私と事務長は講演のため岩手県北上市に行きました。雪の後で地面は氷りつき、 これでは運動したくても出来ないと思いました。翌朝歩いてみましたが、滑りやすく断念しました。 寒くて運動できないって皆さんいいますけども、零下にはほとんどならないし雪も無いんですから、 外に出ましょう。関東は恵まれています。歩けば暖かくなりますよ。春はすぐそこです。 テーマ１ 糖尿病の診断基準を知っていますか？ 加藤則子管理栄養士 （１）はじめに 先日、時間待ちで入った都心の喫茶店で隣の何人かの男性の話が聞こえてきました。 ＜男性１ 運転免許の更新が（視力で）できなかったので、医者に行ったら糖尿病と言われた。＞ ＜男性２ 医者のいうことを信じるな。特に若い医者を信じるな、一度だけの診察では誤診の場合 がある。専門医に行け。＞ という内容の話をしていて、ふーんと思って聞いてました。 ＜男性１ 白内障といわれた。＞ ＜男性２ 緑内障は失明するけど、白内障は大丈夫。 インスリンをすすめられた？あれはくせになるからやめとけ。＞ あなたはどう考えますか？例えば、一度の診察で糖尿病と思うな。 花島さん：そう思います。インスリンはやめられない。 S さん：そう思いますが、でも、（インスリンの使用も）浅い深いがあると思います。 加藤管理栄養士：確かに、浅い深いってありますよね。今月のさかえに、山下先生と先生が担当す る患者さんが出ています。その患者さんは 80 歳で心臓の手術を受け、インスリンを 50 年使い続 けて 90 歳になりました。 続けて、その隣の団体はこんな話が続いていました。 ＜白内障は糖尿病のせいじゃない。自分で足の爪が切れない。見えない、っていうのは。コントロ ールが悪いと目は悪くなるんですよね。眼圧も高いとよくない。緑内障は失明の可能性があるけど も、白内障は大丈夫。 ・・・漢方薬の方がいいですよ・・・＞ 要は、漢方の勧誘が主な目的だったようですが、どうしてこの方、相談したんでしょうか？ T さん：そんなの大丈夫だよ、といってもらいたいのでしょうか？ S さん：不安があるのではないですか？ いろいろ糖尿病について考えを持っているでしょうが、治療中断だけはしないように注意してくだ さい。 （２）相談にあなたはどうアドバイスしますか？ 次はもし、こんな人から相談を受けたら、どうするか と考えてみましょう。 症例 1 このスライドの男性に、定期健康診断の結果に ついて相談を受けました。なんとアドバイスしますか？ 院長：空腹時血糖は正常でも、データでは 7 年前から食 後は高かったというのがわかっているんです。食後も見 てみましょう。 T さん：この年代（５１歳）って、仕事しているから、 結果はどうだろうと、気にしていないですよ。一年に一 回とか。面倒だから、一番良い状態で健診に行きますからね。一週間前から気をつけて、終わった らビールで乾杯する、それが普通ですよ。 院長：私が医者になった頃は HbA1c という項目が無かった時代だから、空腹時血糖だけ良ければ それで良かった時代でした。空腹時血糖値だけなら、確かに直前だけ気をつければ、何とか問題に ならないで済んでしまうかもしれませんよね。 糖尿病かしら？ 友人としてのアドバイスは、①糖尿病の気があるから、トクホのお茶を飲むといい。 ②専門の病院に行く方がいい。 ③尿糖が+じゃないから、まだ大丈夫。 ②の際に、参加の皆さんが、手をあげてくれました。 （３）糖尿病の検査 ブドウ糖負荷試験 加藤管理栄養士：やったことある人いますか？ N さん：2 時間値が高かったので、糖尿病の気が あるから、今から食事気をつけましょうっていわ れました。 加藤管理栄養士：実は、そういう人が多いんです よね。 75g ブドウ糖負荷試験を受けた方がいい条件のう ち、HbA1c が 5.6％っていうのが、ポイントなん です。実は高齢になると、食後血糖は皆上がって くるんですが、このくらいのポイントだと、隠れ た予備群を見つけることができます。 （４）糖尿病診断のフローチャート まずは、1 回目で糖尿病が疑われる場合は,糖尿病型といいます。2 回目は、以前は別の日に調べ直 していましたが、1 日でも診断出来るようにしました。すぐにでも治療しないと、2 回目の検査を ほっておいたりする人が多い、なので、HbA1c を見れば治療に移りましょうという風に変わって きたのです。 続いて糖尿病の型を当てるクイズをしました。 （５）まとめ 糖尿病について相談を受けることもあるで しょう。みなさんは確かな情報を勉強して、合 併症の悪化を防ぎましょう。 テーマ２ 糖尿病と歯周病 加藤光敏院長 歯周病と全身の病気との関連 歯周病は糖尿病などの生活習 慣病や心臓病、呼吸器の病気など と深い関係があることが科学的 に分かってきました。 歯周病が糖尿病を悪くする原 因を２つお話しします。 第１に、糖尿病で血糖が高い状 態が続くと、細菌に対する抵抗力 が弱まって、「歯周病菌」が広が り、バイオフィルムと言われる、 簡単には取れない細菌の巣を作 ってしまいます。患者さんも医療 側も、歯周病は感染症であること を意識しないといけないと思い ます。 第２に、歯周病では、ハグキ（歯肉） と歯の間の「歯周ポケット」といわれ る、炎症を起こしている部分を合わせ ると、手のひらの広さほどにもなりま す。ここからインスリンの効きを悪く する物質である TNF-αなどがたくさ ん作られていますから、血糖が上がり やすくなってしまうのです。 以前当院通院中の糖尿病患者さん の内、１００人に対して、歯科受診に ついてアンケートを行いました。「歯 周病と糖尿病の関係を知っている」という方は６４％でした。当院では糖尿病患者会で「歯周病と 糖尿病」を取り上げたりしているからか、予想より多い結果でした。 ところが実際には、歯科医院を１年以上受診していない方は３８％と約４割でした。う歯、虫歯 のことですが、むし歯菌や、歯周病菌が一定以上に増えないように、３ヶ月に１度歯科を訪れてク リーニングして欲しいのです。かかりつけ歯科を持ち、定期的に歯科受診し、自分の口腔内の状態 を理解している方の割合を 100%に近づけたいと当院では考えています。 歯周病が糖尿病に悪影響を与えるという研究とその予防 ① アメリカにはピマインディアンという日本人と祖先を同じくする、糖尿病になりやすい民族が 住んでいます。２型糖尿病では、糖尿病で無い方に比べて歯周病の危険が２．８倍高いという 研究などがあります。 ② ２型糖尿病患者さんで歯周病が重い患者さんほど２年後の糖尿病のコントロールが悪化すると いう研究結果も論文があります。 プラーク細菌を取り除くのは 毎日のプラークコントロール です。どんなに磨いても磨き 残しがあるので、プロフェッ ショナルケアで、口腔内が健 康な人で長くても、半年に一 回は歯科受診しましょう。磨 く力は弱くないと、歯肉が年 とともに退縮してしまうので、 注意です。退縮したところに 出来た虫歯は、なかなか痛み を伴いにくいので、自覚だけ に頼ると発見が遅れます。1 本 の歯を失ってそのままにして おくと急にぼとぼとと歯をな くす糖尿病患者さんがいまし た。放置はいけません。 歯を大事にしましょう（写真は歯科医花村先生より拝借）。 テーマ３ へるしごはんの紹介 三浦すみ子管理栄養士 今回は低 GI で糖質コントロールしやすい、へるしごはん（SARAYA）の紹介です。GI は Glycemic Index 食後高血糖値の上昇度を示す指示のことで、これが低い食品を取り入れて血糖コントロール をし易くしようという考え方があります。 これが、コンニャクマンナンのようなご飯です。GI 値はパック 150g で、カロリー 35％オフ、 線維９倍。エネルギーが少なく、体重管理が必要な方にはむいています。 １５０ｇでごはん１０ ０キロカロリーです。ただし、糖尿病腎症だといわれている方には、エネルギー不足になりますの で、お勧めしません。 私ごとですが、常勤で老健施設に勤めることになったので、当院を退職することになりました。 以前こちらでお話しした、手抜きをするための常備菜を今も、結構作ってます。皆さんも野菜料理 を、簡単に、たっぷり作って、健康的にお過ごしください。 さかえを読む会 「1 月号・2 月号」 花島實会長・鈴木恒久さん・加藤則子管理栄養士 （１）1 月号 P.34 持続血糖モニター（CGM）を活用しよう ※ 適切な血糖コントロールを行うことにより、合併症を発症させない、進行させないことが糖尿 病治療の目標です。そのときの指標の代表は、HbA1ｃですが、下げれば下げるだけ良いものでも なく、数ヶ月の平均が良いだけでもだめと近年わかってきました。血糖値が頻繁に上下しているの が糖尿病患者さんですが、その血糖変動の幅を見るための機器が、この持続血糖モニターです。 耐糖能が正常な方は、食後の血糖上昇はきわめて小さく、1 日中 100mg/dl 近辺を推移していま す。糖尿病患者さんの血糖変動を、なるべく幅の小さくしておくのが、糖尿病治療に必須と考えて います。 鈴木さん：1 月号で皆さんに読んでもらいたいと思ったのは、この持続血糖モニターの部分です。 CGM やったことある人いますか？私はあります。これは、小さな機械をお腹につけて、血糖変動 を連続３日間みるんです。そうすると、たとえば夜中が実は高いとか低いとかが見えてくるんです。 加藤管理栄養士：今は、7 日連続でモニター出来る機種も出てきています。 鈴木さん：私は 3 日で十分ですね。お風呂入れなかったり、不便なこともありますので、3 日でせ いぜいかと。。。 H さん：つけていたらレントゲンとか撮れないんでしょ？ 鈴木さん：そうだけども、急なレントゲンの場合は除いて、レントゲンを撮らなくてはならない検 査を避ければいいですね。私は、この期間中、食事記録も書いて提出しました。わざとクリームパ ンを食べて血糖変動を見たり、運動量に応じた自分の血糖値の動きがわかるので、とても良かった です。クリームパンの時は顕著に上がりましたよ。 S さん：検査するの、高いんじゃない？いくらかかりますか？ 加藤管理栄養士：近年、常勤医が 2 人以上おり、インスリンポンプを使っている医療機関は保険適 応になりました。当院は常勤医が 1 人なので保険適用がありません。一度の検査で使用する交換の センサーが 6000 円かかるのですが、患者さんの治療にとってとても有用なので、当院で半額負担 し、個人で負担して頂く額を 3000 円でお願いして、保険と同等の負担にしています。 鈴木さん：これは百聞は一見にしかずなので、皆さん是非やってみましょう。先生にやりたいとお 願いして下さい。それが早いです。 （２）1 月号 P.18 介護保険のこれから ※我が国は、世界のどの国も経験したことのない超高齢社会を迎えています。このような状況で、 厚生労働省はできる限り住み慣れた地域で暮らすことができるよう「地域包括ケアシステム」の構 築を進めるとともに、介護保険制度の持続可能性を担保する観点から、 「医療介護総合確保推進法」 を成立させたところです。制度改正で何が変わるのでしょうか。 今回は取り上げませんでしたが、読んでおいて欲しいテーマとして上がりました。 （３）2 月号 P.7 脳卒中と糖尿病 ※糖尿病患者さんは、糖尿病が内人に比べると脳卒中を起こす確率が 2 倍以上も高くなるといわれ ています。なぜでしょうか？最大の危険因子は、高血圧と糖尿病です。糖尿病は大血管障害と呼ば れる合併症をもたらし、太い動脈の動脈硬化を助長します。さらに、心臓の中に血栓ができやすく なります。太い動脈ばかりで無く、細い血管の障害である、糖尿病腎症を合併しやすく、慢性腎臓 病になると、さらに脳梗塞の発症が高まります。 鈴木さん：腎臓が悪いと心臓も影響が起きやすい。心当たりのある方いらっしゃいますか？腎臓が 悪くなると、そのうち人工透析が必要になる場合もありますからね。 S さん：私は腎臓も心臓も、両方“もってます”からね。ずっと前からね。 鈴木さん：え？ずっとですか。 加藤管理栄養士：ええ、実はずっと前からですよね。でも、血糖・血圧・体重など、色々コントロ ールが良いから、今も透析などにならず、元気を維持できてるんですよね。 S さん：毎回言われてるんですよ、塩分とかね。で、最近、何とか減塩しなくちゃと思って食事を 変えてみたんです。・・・・ S さんの“減塩のコツ“エピソード 元々食事療法より、運動療法に熱心な S さん。運動時間確保のために、お昼ご飯はカップ麺で ささっと済ます日が多くありました。しかし、とても熱心な S さんは、食べたもの・血圧・血糖・ 運動量を毎日記録しており、来院時いつも見せてくれています。腎症進行を予防するための食事で は、カップ麺や惣菜類を利用すると減塩は難しい事を、いつも指摘されていました。 しかし最近、昼食はやはり時間のかからない、でも塩分が少ないシリアルにしたらどうかと考え ついたようです。やはり熱心な S さんは、多種類のシリアルの中で、玄米フレークを食べた時と そこにフルーツのついている、玄米フルーツフレークを食べ比べ、1 日 7 回血糖測定の 360°view で血糖変動を調べてみました。 玄米フレークは普通のコンフレークより少ない 40g で一人前の一食量と表示されています。し かし、その量では物足りなく思う人が多いようです。特に日本人にとって食べ慣れない食物繊維の 多いグラノーラを、ドライフルーツや甘みをたっぷり入れて食べやすくしている商品が一般的です。 その上、40g ってかなり少ない量ですが、表示通りで食べている人は少なく、結果的に日本人がシ リアル食にすると、エネルギーの摂り過ぎになる場合が多く様です。 Ｓさん：低血糖が起きたんですよ。同じ 40g で牛乳 200cc ずつ、これでインスリンを６から４単 位に減らした。食後の血糖 196mg/dL に、塩分をとるようになったら、血圧が高い、血圧の薬を 変えた。空腹 120mg/dL になった。食後血糖が 200mg/dL を変えたら赤字でメモしているが、そ れがてき面に減ってきた。 加藤管理栄養士：低血糖になるとどうなりますか？ Ｓさん：ふるえ、どきどき、目の焦点が合わなくなってきたり・・・いろいろですね。 加藤管理栄養士：空腹時血糖をどうしたいと思いますか？ Ｓさん：一応自分立てた目標では、100－130mg/dL と思ってます。 加藤管理栄養士：いつも高い人にとっては妥当な目標ですよね。動きまくったり、食べまくったり、 怒ったり、シックデイの日だったり。そういう日は、自分の体を守ろうとして、血糖が上がります。 シリアルと牛乳を使って減塩して血圧を下げようと思っていることは、確かに一理ありましたね。 Ｓさんは現在、努力の末カップ麺を食べる習慣をやめたところ、血圧が下がってきて薬が減りまし た。 花島さん：シックデイのところと、認知症を知るの第一回を是非よんでほしいですね。 もう一つ、冬ばてっていうのがあるそうなんですよね。交感神経が 朝起きたら、朝日を浴びて深呼吸、朝食を食べよう、などの 3 ポイントが紹介されています。 知らない間に興奮してしまうので、夜寝る寸前までスマホを見ないということも大事です。 （４）２月号 P.40 認知症を知る 第一回 認知症とは？ 花島さん 雪の中ありがとうございます。雪（ゆき）はよいよい帰りはこわいです。（笑） 来月のテーマは認知症にします。ただ、こう伝えておいて来月のテーマを忘れたら、認知症です。 今日読み切れなかった 2 月号のさかえを読んで予習しておいて下さい。ずっと取り上げたかったテ ーマなんです。周りにも多いんですよ、テレビでも雑誌の特集でもよくやっているんです。自分も なるかもしれないし。 次回の高砂会は、3 月 17 日です。この高砂会は、月一回の定例会だけでなく、毎週土曜日の運 動教室も開催していますので、皆さんどんどんご参加下さい。 （転載不可 患者教育使用可 加藤内科クリニック･葛飾区 加藤光敏、加藤則子）
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