※ 参 照 事 項 ＮＯ． 承認番号 移送年月日 資格取得 資格喪失 平成 年 月 日 昭和 年 月 日 平成 平成 年 月 日 健康保険 。 ※ 印 の 欄 に は 記 入 し な い で く だ さ い 1 利 用 交 通 機 関 の 領 収 書 を 添 付 願 い ま す 。 2 ② 欄 に は 被 保 険 者 以 外 の 受 領 を 希 望 す る 場 合 記 入 し て く だ さ い ① 被 保 険 者 が 記 備 考 被保険者 家 族 被保険者証の 記号と番号 被保険者の 氏 名 と 印 第 移 送 費 支 給 申 請 書 号 事業所 の名称 被保険者の生年月日 昭和・平成 年 月 日 （ ） ㊞ 被保険者の 〒 住 所 被扶養者が移送 を受けたと きは その者の氏名 傷 病 被扶養者の生年月日 昭和・平成 年 月 日 名 第三者行為によるものですか 発病又は負傷の 原因を詳しく いいえ ・ はい 入 診療等の手当を 名 す 受けた医療機関 所在地 称 診療担当医名 フリガナ る と こ 移送を受け 移 送 区 た区間、 間 移送後 から 移送先 フリガナ 病院 まで 移送期間 移送回数 利用交通機関 ② 回 移送期間（利用年月日） 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 ろ 入院 ・ 入院外 距 離 ㎞ 費 用 円 本請求に基づく給付金、保険給付費決定及び支給通知書に関する受領を代理人に委任します。 委 住 所 平成 年 月 日 任 代理人 氏 名 被保険者の氏名 状 銀 行 振 込 〒 銀 行 名 ㊞ ㊞ 銀行 フリガナ 預金者氏名 平成 年 月 日 提 出 東京都医業健康保険組合 殿 支店 支店番号 預 普通 金 当座 種 貯蓄 類 別段 口 座 番 号 受 付 日 付 印
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