第14回担当：松下 Case 22-2015＞ 1 ＜症例提示＞ Case 22

＜第 14 回担当：佐藤桜 Case 29-2015＞
＜症例提示＞
2015年11月2日担当：佐藤桜
Case 29-2015：A 38-Year-Old Pregnant Woman with Headache and Visual Symptoms
38歳の妊婦（2G0P）が頭痛、視覚の症状のため妊娠33週3日目に入院した。
入院２週間前までは通常の健康状態であったが、その後首の痛みが出現し始めた。11日
前には首と背中の痛み、後頭部痛、嘔吐、38.9℃の発熱のため、分娩室のある救急病院に
行った。診察では、背中には圧痛があったが、バイタルと他の身体所見は正常であった。
採血結果はTable1.
尿検査は黄色で混濁した尿であり、微量のケトン、アルブミン(1+)、
ウロビリノーゲン(2+)、尿沈渣ではわずかな扁平上皮とムチンがみられた。ヒドロモルフ
ォンとシクロベンザプリン（中枢性筋弛緩剤）が投与され、いくらか改善したため帰宅し
た。尿培養からは多くの混在した細菌が検出され、病原体となりうる２種が少量検出され
た。３日後には頭痛は自然軽快した。
入院当日には、トンネル状視野が生じパニック発作が出現した。過換気になり、求心性
に視野が暗くなった。その症状はおよそ2分間続き、視野に暗点が生じ、頭痛、腕に放散す
る頚部痛、嘔気、めまい（浮動性・回転性両方）が生じた。血糖値は、患者自身によると
122mg/dl1であった。介護者に連絡し、分娩室へ行くことを勧められた。
胎動は正常で、発熱・下痢・腹痛・性器出血・破水・子宮収縮は認めていないとのこと
であった。彼女は出生前の梅毒・HIV・淋病・クラミジアのスクリーニング（全て陰性）と
超音波の定期検査を受けていた。妊娠後期のブドウ糖負荷試験は陽性であった。間欠性の
不定期な胸痛が数年間続いており、入院の２ヶ月半前に胸痛の精査を行ったが、心電図で
ST-T変化は非特異的であり、経胸壁心エコーも正常であった。
既往歴：
17歳のころ、妊娠20週で敗血症により死産となったため、子宮内容除去が行われた。
鉄欠乏性貧血、双極性障害、失神と左半身の刺痛に関連したパニック発作、骨盤内癒着に
よる疼痛、良性卵巣嚢胞、喘息、季節性のアレルギー性鼻炎がある。
ツベルクリンテスト陽性であったが胸部レントゲンは正常、イソニアジドとビタミンB6で
９ヶ月間治療が行われた。
手術歴：胆摘（胆石症）、癒着溶解、卵巣嚢胞摘除（全て腹腔鏡）
内服薬：妊婦のための総合ビタミン剤、硫酸第一鉄を内服中。抗うつ薬は妊娠に伴い中止。
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＜第 14 回担当：佐藤桜 Case 29-2015＞
アレルギー：ロペラミド、モルヒネ（胸部不快感）、メペリジン（蕁麻疹）、造影剤（発
疹）
嗜好歴：喫煙・飲酒なし、違法ドラッグの使用なし
生活歴：グァテマラで生まれ、15年前にアメリカに移住した。最後にグァテマラを訪れた
のは３年前。ボーイフレンドと一緒に住んでいる。オフィスで働いていたが、現在は双極
性障害のために障害給付を受けている。
家族歴：母親が乳がんにより50代で死亡
身体所見：体温39.5℃、血圧117/68mmHg、脈拍数104回/分、呼吸数18回/分
腹部は妊娠中、軟、圧痛なし、胎動あり
四肢浮腫なし、反射は正常、他の全身および神経所見も正常
胎児心拍数図は正常
血液検査：血糖値111mg/dl、尿酸、Mg、Ca、P、TP、グロブリン、T-Bil、D-Bilは正常（他
はTable1）
アセトアミノフェン、ブタルビタール・アセトアミノフェン・カフェイン合剤が静脈内
投与され、さらにプロクラルペラジン、オキシコドン・アセトアミノフェン、ジフェンヒ
ドラミンが投与されたところ、患者の状態は一部改善した。
24時間の観察後も患者の症状は解消しなかったため入院とした。頭痛の程度はNRS 9/10
であった。
・Problem listをあげてください
・入院後、どのような検査をしますか？
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＜第 14 回担当：佐藤桜 Case 29-2015＞
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＜第 14 回担当：佐藤桜 Case 29-2015＞
ー入院当日ー
頭部MRI （造影なし）：Fig.1A,1B
拡散強調像では複数（少なくとも８つ）の小さな高信号域が、両大脳半球の白質・灰白質
に散在していた。そのうち最大のものは最大径7mmで左の半卵円中心にあり、頭蓋内腫瘍や
出血と関連した所見はなく、少なくとも６時間前に起こった虚血を反映していると考えら
れた。MRAとMRVは正常所見。
下肢エコー：深部静脈血栓なし
心電図：洞性頻脈（108回/分）、有意なST-T変化なし
ホルター心電図：不整脈なし
腰椎穿刺はうまくいかず中止
アスピリン（81mg/日）、メトクロプラミド、妊婦のためのビタミンが投与された。
ー入院３日目ー
血液検査：
PT、PT-INR、APTTは正常
第Ⅷ因子、APTTループスアンチコアグラント、カルジオリピン抗体（IgG、IgM）、ATⅢ活
性、プロテインC活性、活性化プロテインC抵抗性、プロトロンビン遺伝子変異もすべて異
常なし
他の結果はTable1.
胎児の肺成熟を促すためにベタメタゾンが筋注投与された。超音波検査では活発な発育
のいい胎児が確認された。患者の頭痛は改善した。
ー入院４日目ー
眼科コンサルト：
視力の変化や眼痛、充血はなし
飛蚊症あり（彼女は「虫」と言っていた）
両眼性の水平複視あり（矯正レンズの使用で軽減）
左側に翼状片あり
眼底検査で乳頭浮腫、塞栓症、血管炎の所見はなし
血液検査： HAV抗体（＋）
B肝・C肝のスクリーニングは陰性
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＜第 14 回担当：佐藤桜 Case 29-2015＞
頭部MRI ：Fig.1C
両側側頭葉および右後頭葉に、新たに出現したものも含めて、拡散制限のある病巣を複数
認めた。急性の微小脳梗塞の多発として矛盾しない所見と思われた。
ー入院５日目ー
経胸壁心エコー：（Fig2.）
左室の運動亢進（壁運動異常はないが、収縮期の左室腔閉塞あり）
右室の心尖部は無動で瘤状であった。
両心室内には、心筋とは明らかにエコー輝度が異なる、辺縁整で無柄の物質が心内膜に貯
留し突出していた。
（この所見は前回の心エコーでは認めなかった）
卵円孔開存や臨床的に明らかな弁膜症はなく（弁肥厚、疣贅、牽引、接合不全など）、わ
ずかに僧帽弁・三尖弁逆流を認めるのみであった。
組織カラードップラー法（左室流入速度と肺静脈流速の評価）とカラーMモードでの血流伝
播速度の評価では、左室の拡張機能は正常であった。
感染症、血液科、リウマチ科へのコンサルトが必要と思われた。リポタンパク(a)は正常、
β2グリコプロテイン1、SSA、SSB、Sm、RNP抗体は陰性、抗CCP抗体(IgG)も陰性であった。
持続ヘパリン投与が開始され、さらに検査がすすめられた。
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＜第 14 回担当：佐藤桜 Case 29-2015＞
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