《平成２７年度》 南城市臨時職員等任用登録申請書 ◆写真添付◆ 私は、「南城市臨時職員任用案内」に記載されている条件等を了承し、任用を申し込みます。 ※記入漏れのございませんよう、よろしくお願いします。 上半身・正面向き、 脱帽し、６ヶ月以内 に撮影したもの 性 別 ふりがな ※縦40mm×横30ｍｍ 氏 名 印 （ 直 筆 ） 生年月日・年齢 郵便番号 □昭和 □平成 〒 男・女 年 月 日（西暦 年） 歳 現 住 所 電 話 番 号 その他、 緊急連絡先 自宅： 携帯： 続柄 氏名： 学 [ ] 校 名 学部・学科等 ☎ 卒業または卒業見込みの年月日 年 月～ 年 月 ・卒業 学 歴 … ・卒業見込 年 月～ 年 月 ・卒業 ※新しい順に記載 ・その他 年 月～ 年 月 ・卒業 ・その他 事 業 所 名 業 務 内 容 （できるだけ詳しく） 勤 務 し て い た 期 間 職 歴 … 年 月～ 年 月 年 ヶ月 ※新しい順に記載 (ｱﾙﾊﾞｲﾄ等を含む) 年 月～ 年 月 年 ヶ月 年 月～ 年 月 年 ヶ月 第１種普通自動車運転免許 （要コピー）※本人確認のため 年 月 取得（予定） 免許・資格 年 月 取得（予定） 及び 年 月 取得（予定） 取得年月日 年 月 取得（予定） 年 月 取得（予定） 年 月 取得（予定） 希望職種等 ※希望時間等 □５時間半/日 □7時間45分 □ □一般事務職 □学校事務等 □障がい児支援ヘルパー（幼稚園・小学校・中学校） □用務員(清掃） □施設等管理人 □埋蔵文化財発掘調査・資料整理作業員 □その他（ ） ※専門職等（要免許・要資格）希望者は、申請書提出時に、免許証等を持参してください。 □看護師 □保健師 □社会福祉士 □管理栄養士 □栄養士 □介護支援専門員 □幼稚園教諭 □保育士 □学習支援非常勤講師（教科等： ） □図書館司書 □スクールバス等運転手 □その他（ ） 申し込みの動機 抱負など 【活用してほしい資格・特技・能力等があれば記入してください。】 趣味・特技等 （資格等不要） ※本人確認のため、運転免許証若しくはパスポート等の確認（コピー）が必要ですので、ご理解とご協力をお願いします。 ・勤務地、勤務時間帯等で、配慮してほしい事項がありますか？ はい（ ） いいえ ・市民との電話や接客には、笑顔で丁寧に対応できる自信はありますか。 はい いいえ 現在の健康状態 扶養親族の有無 良好 普通 その他、通院等： 税法上の扶養親族 ・無 ・有（配偶者、他 名） ※扶養親族「有」の場合には別途、 申請書類が必要ですので、必ず 社会保険の扶養親族 ・無 ・有（配偶者、他 名） 事前に申し出てください。 ※基礎年金番号が確認できるもの（年 金手帳の写し）を添付してください。 基礎年金番号 ※週30時間以上 雇用保険 被保険者番号 ※週20時間以上 銀行 農協 賃金振込用口座 金融機関・支店名 □普通預金 □当座預金 本店 支店 ※本人名義に限ります。 （通帳のコピーを添付してください。） ※ゆうちょ銀行も利用可。通帳番号とは異 なりますので、通帳見開き１頁下段の振込 用の店名：口座番号を記載してください。 口座番号 その他、特記事項 及び ※添付書類貼付欄 本申込書に記載した事項は、事実に相違ありません。 申請日：平成 年 月 日 印 ※住所や氏名等、記載事項に変更等が生じた場合には、速やかに報告してください。 ё任用が決定しましたら、以下は担当課ですべて記入し、総務課若しくは教育総務課まで速やかに提出してください。 部 ▲勤務地： 課 ★ 職 種： 登録所属先 【会計-款-項-目-事業-節】 □臨時職員 賃金等予算科目： 【会計-款-項-目-事業-節】 賃 金 等 □嘱託職員 社保等予算科目： 勤務時間： 時 分～ 時 分 任 用 期 間 備 考 職員区分 平成 年 月 日～平成 年 月 日 欄 債権者番号 ： ※一日あたり 時間 ※一週間あたり 時間
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