飲用井戸等台帳（個表） 記載年月日 平成 年 所在地 所在地等 利用区分 月 日 〒 － 市町村名 小 松 島 市 No. 地区名 小松島市 町 設置者 （ TEL － － ） 管理者 （ TEL － － ） 一般飲用井戸 1.個 人 住 宅 2.寄 宿 舎 3.社 宅 4.共 同 住 宅 5.そ の 他 （ 業務用飲用井戸 1.官 公 庁 2.学 校 3.病 院 4.店 舗 5.工 場 6.事 業 場 7.そ の 他 （ 井戸等の 区分 1.手 掘 井 戸 7.そ の 他 （ 2.打 込 井 戸 3.機 械 堀 井 戸 設置年月 明・大・昭・平 取水施設 1.電 動 ポ ン プ 2.手 押 ポ ン プ 3.つ る べ 4.自 噴 水 5.取 水 ダ ム 利用状況 1.毎 日 利 用 4.利 用 人 数 年 4.自 噴 ） 月 5.渓 流 水 ） ） 6.湧 水 不明 2.水 道（ 上 水 道・簡 易 水 道・専 用 水 道 ）と 併 用 人 5.１ 日 平 均 使 用 水 量 1.井 戸 の 場 合 6.そ の 他（ ） 3.そ の 他（ m3 ） 2.取 水 ダ ム も し く は 表流水の場合 地面 深さ 水深 井 戸 側 高 さ 地面 井 戸 側 直径 長さ 井戸等の 構造 直 径 ｍ 深 さ ｍ 水 深 ｍ 井戸側 石積 コンクリート ビニール 鋼管 その他（ 高さ ｍ 長さ ｍ 3.そ の 他 ） 水量 1.水 量 は 多 く 枯 れ た こ と が な い 3.最 近 よ く 枯 れ る こ と が あ る 水質 1.過 去 に 水 質 検 査 を し た こ と が あ る （ 適 ・ 不 適 ） 2.生 水 で 利 用 し て い る が 今 ま で 異 常 を 感 じ た こ と は な い 3.異 常 を 感 じ た こ と が あ る （ 状 況 4.そ の 他 （ 井戸周辺の 状 況 半 径 100m 1.市 街 地 2.住 宅 地 域 6.そ の 他 （ 井戸等の設置 場所に水道は あるか 1.あ る 1.あ る 1.あ る （ （ （ ※各項目の該当する番号を〇で囲む 3.商 業 地 2.季 節 に よ り 枯 れ る こ と が あ る 4.そ の 他 （ 4.農 地 ）上水道 ）簡易水道 ）専用水道 5.工 場 地 ） 2.な い ） ） ）
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