住民票の写し・印鑑登録証明書・戸籍・除籍・戸籍附票等請求書 ・太わくの中にお書きください。 ・該当するものの□に印（レ）を入れてください。 小松島市長 様 平成 年 月 日 □委任状 □そ明資料 □関係文書等 □小松島市 住所 窓口にこら れた方 (申請者) （ （ * （フリガナ） 氏名 ㊞ ） ） 本人の確認 ＊窓口にこられた方以外の方の印鑑証明書が必要な時は、窓口にこられた方の印鑑を押印してください な に が い り ま す か １枚提示 □免許証 □写真付証明 どなたのものがいりますか □申請者と同じ □の中に印(ﾚ)を入れてください 住 所 □ 住 民 票 □ 住 民 票 等 □世帯全員 小松島市 通 □一部 通 □削除 されたもの 通 □記載事項証明 通 い る 人 の 氏 名 （フ リ ガ ナ） □申請者と同じ パ・住カード・官公庁 発行の身分証明書 世 帯 主 の 氏 名 （フ リ ガ ナ） □申請者と同じ 2枚提示 □保険証 □介護保険証 □その他 申請者からみたいる人との関係 下記のものに使いますか。 □年金証明 通 □閲覧 通 □ 雇用保険給付申請用 □ □ 自動車申告用 □ その他 （ ） １．同 じ 世 帯 （ 本人・夫 ・妻 ・ 子 ・孫・父母 ・祖父母・ ） ２．その他 □ 使用目的・提出先等 次の項目は必要ですか。 上記２．その他に記載した人は使用目的・提出先を具体的に書 ※ チェックがない場合は省略します。 いてください。 □ 世帯主との続柄 住民票 □ 本籍・筆頭者 350 × □ 住民票コード □ 履歴事項（旧姓など） 印鑑証明 （ ） 350 × □ その他 （ ） □申請者と同じ ※ 住所 印 小松島市 鑑 □申請者と同じ □登 1 氏名 印 録 鑑 カ 通数 通 登ー 録ド □申請者と同じ 証が 住所 小松島市 明 必 2 書 要 氏名 で 通数 通 す □ 戸 籍 ・ 除 籍 ・ 戸 籍 附 票 等 生 年 月 日 明・大・昭・平・西暦 □除籍・改製原戸籍 □ 附 □全員 票 □一部 年 月 日 生 年 月 日 明・大・昭・平・西暦 通 通 通 通 通 性別 年 月 附票等 350 × 日 どなたのものがいりますか 350 × 本籍 小松 小松島市 いる人の氏名 □申請者と同じ 筆頭者の氏名 □申請者と同じ 使用目的・提出先等 申請者からみたいる人との関係 左記２．その他に記載した人は使用目的・提 通 出先を具体的に書いてください。 (本人以外は委任状が必要） １．戸籍に記載されているもの （本人・夫･妻･子･孫･ 通 □受理証明書 父母･祖父母・ ） 通 □届書記載事項証明 ２．その他 通 □ □身分証明書 除籍等 750 × 男・女 印鑑登録番号 □の中に印(ﾚ)を入れてください 戸 □謄本 籍 □抄本 男・女 印鑑登録番号 な に が い り ま す か □ 性別 戸籍等 450 × いつわりその他不正な手段により戸(除)籍の謄抄本の交付を受けた者は、刑罰（30万円以下の罰金）が科されます。 預かり金額 合計 おつり
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