飲料水に関する施設・設備 水道水の場合;1回/年 井戸水等の場合;2回/年 雑用水に関する施設・設備;2回/年 様式Ⅴ 飲料水等の施設・設備点検票 学校名 実施日:平成 年 月 日( ) 学校薬剤師 飲料水に関する施設・設備 印 判 定 備 考 (1)給水源の種類 上水道 ・簡易水道 ・専用水道 ・簡易専用水道 ・井戸 ・その他( ) (該当に○) (2)配管、給水栓、給水ポンプ、貯水槽及び浄化設備等の給水施設・設備は、 適 ・ 不適 外部からの汚染を受けないように管理され、機能は適切に維持されているか。 (3)給水栓は吐水口空間が確保されているか。 適 ・ 不適 (4)井戸その他を給水源とする場合は、汚水等が浸透、流入せず、雨水又は異物等が 入らないように適切に管理されているか。 適 ・ 不適 (5)故障、破損、老朽又は漏水等の箇所がないか。 適 ・ 不適 (6)塩素消毒設備又は浄化設備を設置している場合は、その機能が適切に維持されて いるか。 適 ・ 不適 (7)貯水槽の清掃は、定期的に行われているか。 適 ・ 不適 雑用水に関する施設・設備 判 定 (1)水管には、雨水等雑用水であることを表示しているか。 適 ・ 不適 (2)水栓を設ける場合は、誤飲防止の構造が維持され、飲用不可である旨表示して いるか。 適 ・ 不適 (3)飲料水による補給を行う場合は、逆流防止の構造が維持されているか。 適 ・ 不適 (4)貯水槽は、破損等により外部からの汚染を受けず、その内部は清潔であるか。 適 ・ 不適 (5)水管は漏水等の異常がないか。 適 ・ 不適 所見 ※担当の学校が該当する部分のみ、点検を行って下さい。 鹿児島市薬剤師会 2010.6 備 考
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