（第3条関係）喫煙裸火使用承認申請書危険物品持込年月日

第１号様式（第３条関係）
喫
煙
裸火使用承認申請書
危険物品持込
年
須賀川地方広域消防本部
消防長
月
日
様
申請者
住所
（電話
番）
氏名
所
在
防火対象物名
地
称
防火管理者
種
別
期
間
理
由
内
容
住
所
者職
業
氏
名
承認を受けよ
うとする行為
行
為
喫煙・裸火使用・危険物品持込
自
至
年
年
月
月
日
日
火災予防上講じた措置
※
承
認
条
※ 受
件
付
欄
※ 経
過
欄
承認年月日
承認番号
備考１この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２法人にあっては、その名称、代表者名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３ ※印の欄は記入しないこと。
４場所の見取図を添付すること。

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