阪和住吉総合病院 氏名（ 連絡先 身長（ 自宅（ cm） 産婦人科問診表 ）年齢（ 歳） ）携帯（ ） 体重（体重計にて測定お願いします〈記録紙を提出してください〉） ※当院では診察時にラテックス（ゴム）製品や金属製器具を使用しております※ ●ラテックスアレルギーがありますか？（ ●金属アレルギーがありますか？（ はい はい ・ いいえ ・ いいえ ） ） ＊本日はどうされましたか？ １：妊娠かどうかを調べる・・・市販検査薬（ 月 日）〔 陽性：陰性 〕 妊娠している場合、出産されますか？ はい・いいえ・未定 ２：妊婦健診・・・分娩場所は？ 当院・他院（ ） ３：子宮がん検診（ 保険診察・大阪市民検診 ） ４：痛み・・・腹痛、腰痛、頭痛、その他（ ） ５：生理の異常・・・生理不順、生理痛、量が多い、その他（ ６：生理以外の出血 ７：かゆみ ８：おりもの ９：尿・・・痛み、回数が多い・少ない・力むと漏れる、その他( １０：更年期・・・冷え、のぼせ、肩こり、その他（ １１：筋腫について １２：生理の調節（周期変更）・・・避けたい日 月 日～ 月 １３：避妊相談（低用量ピル・アフターピル） １４：子どもが欲しい（不妊相談） １５：その他（ ※それらはいつからですか？（ ＊筋腫があると言われたことがありますか？ ☆裏面もご記入下さい☆ ) ） 日 ） ） はい・いいえ ＊生理について教えてください １：初潮（ ）歳 閉経（ ）歳 ２：一番最近の生理は？平成 年 月 ３：生理は順調ですか？順調（ 日型）・不規則 日～ 月 ） 日 ◎事務→ＮＳ◎ 費用説明 スミ ＊ご結婚されていますか？ はい・いいえ ＊内診をしてもよろしいですか？ ＊性交経験は？ はい・いいえ 有・無 なければ『0』の記入お願いします。 ↓ ＊妊娠について 流産（ 出産１回目 昭和：平成 出産２回目 昭和：平成 出産３回目 出産４回目 出産５回目 昭和：平成 昭和：平成 昭和：平成 ↓ ） 中絶（ ） 年（正常産・異常産、流産） 体重 年（正常産・異常産、流産） 体重 ｇ 男・女 ｇ 男・女 年（正常産・異常産、流産） 年（正常産・異常産、流産） 年（正常産・異常産、流産） ｇ ｇ ｇ 体重 体重 体重 男・女 男・女 男・女 ＊今までにかかった病気を書いてください。 なし ・ あり（ ） ＊手術を受けたことがありますか？ なし ・ あり（ ） ＊輸血を受けたことがありますか？ ある・ない ＊アレルギーはありますか？ ある・ない 食物・薬・アルコール・絆創膏・ヨード剤・その他（ それは何ですか？（ ＊現在、薬を服用されていますか？ お薬の名前（ ＊タバコは吸いますか？ ） はい・いいえ はい（１日 ＊アルコールは飲みますか？ ） はい・ ） 本）・いいえ いいえ ＊血のつながりのある御家族で、下記の病気の方がいらっしゃいますか？ 癌（ ）、糖尿病、高血圧、心臓病、腎臓病、肝臓病 いる・いない ご協力ありがとうございました。
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