阪和住吉総合病院 氏名( 連絡先 身長( 自宅( cm) 産婦人科問診表 )年齢( 歳) )携帯( ) 体重(体重計にて測定お願いします〈記録紙を提出してください〉) ※当院では診察時にラテックス(ゴム)製品や金属製器具を使用しております※ ●ラテックスアレルギーがありますか?( ●金属アレルギーがありますか?( はい はい ・ いいえ ・ いいえ ) ) *本日はどうされましたか? 1:妊娠かどうかを調べる・・・市販検査薬( 月 日)〔 陽性:陰性 〕 妊娠している場合、出産されますか? はい・いいえ・未定 2:妊婦健診・・・分娩場所は? 当院・他院( ) 3:子宮がん検診( 保険診察・大阪市民検診 ) 4:痛み・・・腹痛、腰痛、頭痛、その他( ) 5:生理の異常・・・生理不順、生理痛、量が多い、その他( 6:生理以外の出血 7:かゆみ 8:おりもの 9:尿・・・痛み、回数が多い・少ない・力むと漏れる、その他( 10:更年期・・・冷え、のぼせ、肩こり、その他( 11:筋腫について 12:生理の調節(周期変更)・・・避けたい日 月 日~ 月 13:避妊相談(低用量ピル・アフターピル) 14:子どもが欲しい(不妊相談) 15:その他( ※それらはいつからですか?( *筋腫があると言われたことがありますか? ☆裏面もご記入下さい☆ ) ) 日 ) ) はい・いいえ *生理について教えてください 1:初潮( )歳 閉経( )歳 2:一番最近の生理は?平成 年 月 3:生理は順調ですか?順調( 日型)・不規則 日~ 月 ) 日 ◎事務→NS◎ 費用説明 スミ *ご結婚されていますか? はい・いいえ *内診をしてもよろしいですか? *性交経験は? はい・いいえ 有・無 なければ『0』の記入お願いします。 ↓ *妊娠について 流産( 出産1回目 昭和:平成 出産2回目 昭和:平成 出産3回目 出産4回目 出産5回目 昭和:平成 昭和:平成 昭和:平成 ↓ ) 中絶( ) 年(正常産・異常産、流産) 体重 年(正常産・異常産、流産) 体重 g 男・女 g 男・女 年(正常産・異常産、流産) 年(正常産・異常産、流産) 年(正常産・異常産、流産) g g g 体重 体重 体重 男・女 男・女 男・女 *今までにかかった病気を書いてください。 なし ・ あり( ) *手術を受けたことがありますか? なし ・ あり( ) *輸血を受けたことがありますか? ある・ない *アレルギーはありますか? ある・ない 食物・薬・アルコール・絆創膏・ヨード剤・その他( それは何ですか?( *現在、薬を服用されていますか? お薬の名前( *タバコは吸いますか? ) はい・いいえ はい(1日 *アルコールは飲みますか? ) はい・ ) 本)・いいえ いいえ *血のつながりのある御家族で、下記の病気の方がいらっしゃいますか? 癌( )、糖尿病、高血圧、心臓病、腎臓病、肝臓病 いる・いない ご協力ありがとうございました。
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