問 診 票 受診日 H 年 月 ふりがな お名前 様 ご職業 生年月日 身長 年 cm 月 日 体重 住所 才 性別 □男 kg 血液型 □女 型 TEL １．御来院の目的 □妊娠・分娩希望（有・無） □不妊症 □月経異常 □不正出血 □かゆみ □癌検診 □腫瘤（子宮筋腫・卵巣のう腫・その他） ２．最後の生理は何日からありましたか ３．結婚されていますか □している( 年 セックスの経験 □有 □無 □腹痛 □おりもの □その他（ ） 平成 年 月 日より 月 日まで 日間 月 満 才の時) □同棲中 □婚約中 □していない ４．家族について(結核・高血圧・糖尿病等があれば詳しく記入して下さい) 夫 才 健・否（ ） 子供 人 健・否（ ） ５．喫煙 □しない □する(１日 本位） お酒 □飲まない □飲む（少・多） ６．今までにかかったことのある病気・特異体質などについて詳しくお書き下さい。 結 核 無・有（ 才の時 ） 心 疾 患 無・有（ 才の時 性 病 無・有（ 才の時 ） 肝 疾 患 無・有（ 才の時 高 血 圧 無・有（ 才の時 ） 腎 疾 患 無・有（ 才の時 虫 垂 炎 無・有（ 才の時 ） 薬 物 過 敏 無・有（ 才の時 アレルギー 無・有（ 才の時 ） そ の 他 無・有（ 才の時 今まで受けたことのある手術名 いつですか ） ） ） ） ） 何処で ① 年 月 才の時 ② 年 月 才の時 ７．月経について 初めて生理があったのは 満 才 生理がとまったのは 満 □順調で周期(月経の始まった日から次の生理の前日までの日数)は 生理は・・・ □不順 生理の量は □多い □普通 □少ない 才 日型 生理痛 □無 □有（下腹痛・腰痛・その他( ８．今までの妊娠およびお産について 妊娠は全部で 回 そのうち分娩 回 自然流産は 人工妊娠中絶は 回 その他（子宮外妊娠・胞状奇胎） 年月日 ① ② ③ ④ 年 正常 月 日 異常 年 正常 月 日 異常 年 正常 月 日 異常 年 正常 月 日 異常 異常の種類・ 妊娠・分娩 )分娩 )分娩 )分娩 )分娩 自然 人工 自然 人工 自然 人工 自然 人工 日間 年月日 体重等 )流産 ⑤ )流産 ⑥ )流産 ⑦ )流産 ⑧ 年 正常 月 日 異常 年 正常 月 日 異常 年 正常 月 日 異常 年 正常 月 日 異常 回 異常の種類・ 妊娠・分娩 )分娩 )分娩 )分娩 )分娩 自然 人工 自然 人工 自然 人工 自然 人工 )) 体重等 )流産 )流産 )流産 )流産 日
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