株式会社日立ライフ御中 （FAX：029-851-9152） ※太枠内のご記入を お願いします ●契約情報 物件名 契約期間 申込日 年 月 日 エミネンス二の宮「選べる壁紙プラン」入居申込書 号室 エミネンス二の宮 入居日時 期間 年 月 日 ～ 月 日 曜日 氏 名 年 長期（1年以上） 月 日 時 （変更の際は連絡をお願いします） ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 . . 住 所 〒 申込者 連絡先 TEL （入居者） 緊急連絡先 勤務先 携帯 氏名 TEL 勤務先名 勤務先住所 勤務先TEL 申込者と異なる 場合は記入 契約者 契約者名 部署名 担当者 住 所 〒 連絡先 TEL FAX ●ご希望の壁紙をお選び下さい。（変更できる壁紙はリビング壁の一面のみの施工です） 不燃 防カビ 防カビ 抗ｱﾚﾙｹﾞﾝ 防カビ 給放湿 防カビ 防カビ 防カビ 防カビ 防カビ 防カビ 不燃･抗菌 ●支払内容 項目 敷 金 支払者区分 入居者 契約者 礼 金 入居者 契約者 鍵交換 入居者 契約者 貸室賃料 入居者 契約者 円 /月 共益費 入居者 契約者 5,000円 /月 ・日立ﾗｲﾌ手続 公共料金 (電気・ガス・水道) ・入居者手続 入居者 契約者 駐車場 入居者 色： 税込 ― ・要 ・不要 駐車場No 税込 料金 円 /契約時 備考 賃料の２ヶ月分 円 /契約時 賃料の1ヶ月分 10,800円 /契約時 13,000円 /月 各会社から別途請求 契約者 税込 ナンバー： 5,400円 /月 車種： 自転車 ・要 ・不要 入居者 契約者 税込 1,080円 /月 寝 具 ・要 ・不要 入居者 契約者 税込 1,620円 /月 入居者 契約者 借家人賠償責任保険 保険会社と直接契約（写提出） ●アンケート 1.エミネンスを何でお知りになりましたか？ 当社ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ・不動産仲介業者・入居者から紹介・ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ検索(ｽｰﾓ・ﾎｰﾑｽﾞ・ｱｯﾄﾎｰﾑ)・その他（ 2.喫煙はされますか？ ・有 ・無 （退去時状況により壁紙張替え等を行わせて頂きますのでご了承下さい） ※「選べる壁紙プラン」貸室のお申込み・契約後は壁紙の張替え作業の為、入居まで最大２週間を要します。予めご了承ください。 ※「選べる壁紙プラン」貸室契約の条件として、ご契約後1年未満でご解約をされた場合には、「違約金」（金３万円）を貰い受けます。 ※契約に際しては必要書類がございますので別途ご案内させて頂きます。個人契約の場合は契約時に当社指定保証会社と保証委託契約を 締結して頂きます。別途費用のお支払いが必要です。 ※記入頂いた個人情報に関して、契約を締結する為に次の第三者へ提供する場合がございます(公共料金会社､弊社指定設備ﾒﾝﾃﾅﾝｽ業者 損害保険会社､不動産仲介・紹介業者等)その他の個人情報のお取扱いについては、別資料「個人情報のお取扱いについて」がございますので 担当者までお問合せ下さい。 所長 課長 契約書発送日 / 係長 契約書返却 担当者 / コメント他 契約金入金 / \
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