外国人留学生入学試験(前期実施・後期実施） 調査票 書式A-1 ＊記入不要 以下の記入欄に、すべて自筆で記入してください。 ＊文字は日本語の漢字・カタカナ・ひらがな、またはアルファベット（ブロック体）、数字は算用数字を使用してください。 フリガナ 氏名 性別 ※ 学部 アルファベット 男・女 学科・学域・専攻 志望先 ※第1志望の学科・学域・専攻のみ記入。 １．学歴 これまで受けた正規の学校教育全て（小学校から最終学年まで）について年代順に記入してください（日本語学校は学 歴に含まない）。 （注1） 学校種別：小学校・中学校・高等学校・専科学校・大学等 （注1） 学校名 学校種別 所在地 （国・地域） 卒業・修了 転出・見込 在学期間 修学年数 年 月 ～ 年 月 年 ヶ月 年 月 ～ 年 月 年 ヶ月 年 月 ～ 年 月 年 ヶ月 年 月 ～ 年 月 年 ヶ月 年 月 ～ 年 月 年 ヶ月 年 月 ～ 年 月 年 ヶ月 年 月 ～ 年 月 年 ヶ月 以下の記入欄は、高等学校卒業（修了）証明書または卒業（修了）見込み証明書を提出できる者は、記入不要です。 高等学校卒業程度認定試験等により大学入学資格が認められる者のみ記入してください。 高等学校卒業程度認定試験、大学入学資 格試験等 試験名称： 受験(取得) 年 月 ＊高等学校卒業時に受ける試験とは別に試験を 受けた場合のみ記入（例：NCEA、GCE等） 年 月 ＊上に記入した高等学校・大学・専科学校および高等学校卒業程度認定試験・大学入学資格試験・国家統一試験等については、 必ず証明書類（原本）の提出が必要です。証明書類が提出できない場合、学歴欄に記入しないでください。 ２．職歴 （ 有 ／ 無 ） 勤務先 勤務内容 所在地 勤務期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ３．兵役 （ 有 【 予定 ／ 終了 ／ 終了見込 】 ／ 無 ） 兵役期間 年 月 ～ 年 月 ４．日本語の知識（自己評価）および日本語学習歴 読解力 筆記力 日本語を学習した 学校および期間 Good Fair Poor Good Fair Poor 聴解力 会話力 Good Fair Poor Good Fair Poor 学校名 学習期間 年 月～ 年 月 学校名 学習期間 年 月～ 年 月 次ページの書式A-2も記入し、忘れず提出すること。 1/2ページ 2016 立命館大学 外国人留学生入学試験(前期実施・後期実施） 調査票 書式A-2 ＊記入不要 以下の記入欄に、すべて自筆で記入してください。 ＊文字は日本語の漢字・カタカナ・ひらがな、またはアルファベット（ブロック体）、数字は算用数字を使用してください。 フリガナ 氏名 アルファベット ５．志願者の現住所・連絡先 ＊出願に関わって志願者に大学から質問や指示をする際、以下に記入した連絡先に連絡する場合があります。 ＊E-mail、FAXはあれば記入すること。 ＊電話番号・住所は入学志願票「５．受験票・合否結果通知等送付先」に記載したものと同一の場合は記入不要。 E-mail 電話番号 FAX 自宅 携帯 住所 *日本国外の住所の場合はア ルファベットで記入すること。 ６．奨学金 授業料減免・奨学金について、あてはまるものを選択し、○で囲んでください。 ＊記入していただいた内容は試験の選考とは関係ありません。 ① 経済的支援が必要なため、立命館大学の「私費外国人留学生特別奨励生授業料減免」を希望する。 ＊「私費外国人留学生特別奨励生授業料減免」の概要は入学試験要項P.32参照 はい ・ いいえ ② 奨学金を受給予定である（立命館大学が提供している奨学金を除く）。 はい ・ いいえ 「はい」と答えた場合 →奨学金名を記入（ ） ７．経費支弁計画（予定） 立命館大学に入学した場合の、学費・生活費等の経費支弁計画（予定）について、あてはまるものを全て選択し、 必要事項を記入してください。 ＊記入していただいた内容は試験の選考とは関係ありません。 □ 主な経費支弁者は自分（志願者）以外である。 →下記に経費支弁者の情報を記入 続柄 □ 父 □ 母 □ その他 （具体的に記入： ） 氏名 職業 □ 主な経費支弁者は自分（志願者）である。 →下記に支弁方法を記入 支弁方法 □ 貯蓄 □アルバイト □その他： 職業 ＊職業は受験時点のものを記入してください。 2/2ページ 2016 立命館大学 志望理由書（全学部共通） 書式B-1 フリガナ 氏名 志望先 ＊記入不要 アルファベット 経済学部国際経済学科、 理工学部、生命科学部を 志望する場合のみ記入 学部 第1志望 学科 学域 専攻 ⇒ 第2志望 学科 (1) 第1志望の学部・学科・学域・専攻の志望理由を記入しなさい。 志望理由は、大学卒業後の将来設計、大学で学んだことをどのように役立てたいかを踏まえて記入しなさい。 （日本語800字以内、横書き。自筆で記入すること。） → 書き出し 100 200 300 400 理工学部・生命科学部 1/4 ページ 次ページへ続く その他の学部 1/2 ページ 2016 立命館大学 志望理由書（全学部共通） 書式B-2 ＊記入不要 フリガナ 氏名 アルファベット → (1)つづき 500 600 700 800 理工学部・生命科学部 2/4 ページ その他の学部 2/2 ページ 2016 立命館大学 第2志望学科 志望理由書 （理工学部・生命科学部志願者のみ） フリガナ 氏名 志望先 書式C-1 ＊記入不要 アルファベット 理工学部 第1志望 学科 生命科学部 第2志望 学科 志望する学部を○ で囲んでください。 (2）第2志望の学科の志望理由を記入しなさい。 志望理由は、大学卒業後の将来設計、大学で学んだことをどのように役立てたいかを踏まえて記入しなさい。 （日本語800字以内、横書き。自筆で記入すること。） → 書き出し 100 200 300 400 理工学部・生命科学部 3/4 ページ 次ページへ続く 2016 立命館大学 第2志望学科 志望理由書 （理工学部・生命科学部志願者のみ） 書式C-2 書式C-2 ＊記入不要 フリガナ 氏名 アルファベット → (2）つづき 500 600 700 800 理工学部・生命科学部 4/4 ページ 2016 立命館大学 書式Ｄ ＊記入不要 2016 年度 立命館大学 外国人留学生入学試験（前期実施・後期実施） 「日本留学試験」受験票（または成績通知書）のコピー貼付用紙 氏名 学科・学域・専攻※ 学部 フリガナ 志望先 アルファベット ※第１志望の学科・学域･専攻のみ記入 「日本留学試験」受験票（または成績通知書）のコピー貼付欄 【受験番号、名前、性別、生年月日、国・地域、受験科目、写真】が分かるように、「日本留学試験」受験票（または成績通知書）のコピ ーを貼付してください。 ＜参考＞各学部の定める日本留学試験受験必須科目（外国人留学生入学試験要項 P.5 より抜粋） 学部 受験必須科目 法学部、産業社会学部、国際関係学部、 文学部、映像学部、経営学部、 ① 「日本語（記述問題含む） 」 政策科学部、総合心理学部、 ② 「総合科目」または「数学（コース 1 またはコース 2） 」のいずれか 1 科目 ① 「日本語（記述問題含む） 」 ② 「総合科目」 ③ 「数学（コース 1 またはコース 2） 」 ① 「日本語（記述問題含む） 」 ② 「数学（コース 2） 」 ③ 「理科（物理･化学の 2 科目） 」 ① 「日本語（記述問題含む） 」 ② 「数学（コース 2） 」 ③ 「理科（物理･化学･生物から 2 科目選択） 」 スポーツ健康科学部 経済学部 理工学部 情報理工学部、生命科学部、薬学部 2016 立命館大学 書式Ｅ ＊記入不要 2016 年度 立命館大学 外国人留学生入学試験（前期実施・後期実施） 写真貼付用紙 写真貼付欄 フリガナ 氏名 3ｃｍ×2.5ｃｍ アルファベット 裏面に氏名・ 志望学部を 記入すること 性別 □ 男 □ 女 生年 月日 学科・学域・専攻※ 学部 年 月 日 志望先 ※ 第１志望の学科・学域･専攻のみ記入 ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― 以下の事務局記入欄は、記入不要― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ― ＜事務局記入欄＞ 受験票 写真 事務局サイン 確認日 年 月 日 備考 2016 立命館大学
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