「ネクストキッズ 2016 冬」 参加申込用紙 （公社） 須賀川青年会議所 理事長 渡辺 正広 殿 以下の者 「ネクストキッズ 2016 冬」 に参加いたしたく申込いたします。 フリガナ 名 前 フリガナ （〒 − ） 住 所 写真を添付してください （スナップ切取り可） 電話番号 緊急連絡先 （携帯電話番号） FAX・mail※ 性 別 男 ・ 女 生年月日 平成 年 月 日 生 学 校 名 学 年 年 保 護 者 同 意 書 「ネクストキッズ 2016 冬」 に （参加者名） が 参加することに、保護者として同意いたします。また、参加者の肖像などを撮影した写真、映像などを、 当青年会議所のホームページ、掲示物、広報紙などに使用する事を保護者として同意します。 平成 年 月 日 印 保 護 者 氏 名 参加者との続柄 保険証番号 身 長 血 液 型 cm 体 重 健康状態 kg 足の大きさ cm ※その他、特記事項がありましたらご記入下さい （アレルギー等） 今回のネクストキッズ2016冬に参加するにあたり、何か心配なことがございましたらお書き下さい。 冬の開催にあたって、1∼2時間程度、雪で皆とやりたいことがあればお書き下さい。 （参考にさせていただきます。） （公社）須賀川青年会議所ホームページ http://www.sukagawa-jc.jp ※FAX又はe-mailアドレスをお持ちの場合は、 ご記入下さい。 参加説明会等のお知らせをお送り致します。
© Copyright 2024 ExpyDoc
