インフルエンザ予防接種予診票 〈生後 10 ケ月以上、 ３歳未満〉 １回目 ・ ２回目 診 察 前 ※接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。 の 体 温 ※お子さんの健康状態をよく把握している保護者の方がご記入ください。 住 所 Tel.（ フリガナ 度 ） 分 － 生 受ける人の氏名 (保護者の氏名) 質 問 事 項 男 年 ・ 月 女 日 回 1.今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか。 いいえ 2.今日受けるインフルエンザ予防接種は 今シーズン１回目ですか。 いいえ 3.今日、体に具合の悪いところがありますか。 4.現在、何かの病気で医師にかかっていますか。 年 ( 答 医師記入欄 は い(具体的に ) いいえ は い(病名 ) いいえ ） いいえ い い え ・その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 は い ・ い い え は い（病名 6.今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患・免疫不全症・その他の は い 月 いいえ （ 病 名 か。 カ月) は い 5.最近１カ月以内に病気にかかりましたか。 日生 歳 日 い ・ 7.これまで間質性肺炎や気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、現在、治療中です 月 欄 回目・ 前回は は 病気）にかかり、医師の診察を受けましたか。 平成 は い ・その場合、治療（投薬など）を受けていますか。 8.今までに 任意接種用 ） は い （ 年 月ごろ（ 現 いいえ 在治療中 ・ 治療していない ） ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。 9.薬や食品(鶏肉,鶏卵など)で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪く は い （ ) 回ぐらい 最後は（ 年 は いいえ 月ごろ） い（薬 または 食品の名前： いいえ なったことがありますか。 ) 10.近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。 は い いいえ 11.１カ月以内に家族や周囲で麻しん・風しん・水痘・おたふくかぜなどにかかった は い いいえ 方がいますか。 （病 名 ） 12.１カ月以内に予防接種を受けましたか。 は い（予防接種名 ） 13.これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか。 は い (予防接種名・症状 いいえ いいえ ) 14.（女性の方に） 現在妊娠している、または、可能性はありますか。 15.（接種を受けられる方がお子さんの場合）分娩時、出生時、乳幼児健診などで 異常がありましたか。 出生体重 （ は い いいえ は い （具体的に いいえ ）ｇ ） 16.その他健康状態について医師に伝えておきたいことがあれば記入してください。 具体的に 医師の記入欄：以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 可能 ・ 見合わせる ） 医師署名又は記名押印 本人(もしくは保護者)に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構に基づく救済について説明した。 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種することを 平成 ワクチン番号 年 月 日 カルテ No. 医 師 接種年月日 名 博 （被接種者との続柄： 実施場所・医師名・接種年月日 実 施 場 所 ０．２５ ml 川 名古屋市中村区本陣通 5 丁目 112 番地 公園北クリニック 年 人 印 ・ 希望しません ） 保護者の署名 接種量 Lot. No.： （ 希望します 芳 芳 川 博 人 月 日 ） インフルエンザワクチンの接種について インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。その ため、表面の予診票に出来るだけ詳しくご記入ください。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護 者がご記入下さい。 [ワクチンの効果と副反応] 予防接種により、インフルエンザの発病を阻止防したり、インフルエンザによる合併症や死亡などを予防するこ とが期待されます。一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛く なる、しびれる、小水疱などがみられることがあります。蜂巣炎に至った症例の報告があります。過敏症として、 発しん、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、そう痒、血管浮腫、精神神経系として、頭痛、一過性の意識消失、 めまい、顔面神経麻痺等の麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、消化器として、嘔 吐、嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、筋・骨格系として、関節痛、筋肉痛、筋力低下があらわれることがあります（い ずれも頻度不明）。その他に、発熱、悪感、倦怠感、リンパ節腫脹、咳嗽、動悸、ぶどう膜炎があらわれることがあ ります。強い卵アレルギーのある方は、重篤な副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出てください。 非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。①ショック、アナフィラキシー（じんましん・呼 吸困難など）②急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から２週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害な ど）③脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎④ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）⑤けいれん（熱 性けいれんを含む）⑥肝機能障害、黄疸⑦喘息発作⑧血小板減少性紫斑病、血小板減少⑨血管炎（アレルギー性紫 斑病、アレルギー性肉芽腫性血管炎、白血球破砕性血管炎等）⑩間質性肺炎⑪皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson 症候群）⑫ネフローゼ症候群、このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。 なお、健康被害（入院が必要な程度の疾病や傷害など）が生じた場合については、健康被害を受けた人又は家族が、 「独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法」に基づいて手続きを行うことになります。 [予防接種を受けることができない人] 1. 明らかに発熱している人（37.5 ℃を超える人） 2. 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人 3. 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーをおこしたことがある人 又は、過去にその他の原因でアナフィラキシーをおこした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断 を仰いで下さい。 4. その他、医師が予防接種を受けることが不適切と判断した人 [予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人] 1. 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人 2. 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人 3. かぜなどの症状が出はじめたと思われる人 4. 予防接種を受けたときに、２日以内に発熱のみられた人 及び 発しん、じんましんなどのアレルギーを疑う異 常が みられた人 5. 薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある人 6. 今までにひきつけ（けいれん）を起こしたことのある人 7. 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人 8. 妊娠している人 9. 間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人 [予防接種を受けた後の注意] 1. インフルエンザワクチンを受けた後 30 分間は、急な副反応が起きることがあります。 医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡が取れるようにしておきましょう。 2. 接種部位は清潔に保ちましょう。接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめまし ょう。 3. 接種当日はいつも通りの生活をしましょう。激しい運動は避けましょう。 4. 万一、接種後、接種局所の異常反応や体調の変化を訴える場合は、速やかに医師の診察を受けてください。
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