水癌ワクチン予防接種 予診票
※接種希望の方 は､太ワク内をご記入 ください｡
TEL (
所
住
)
予防接種を受ける人の氏名
男
女 .生年
月日
フ リ ガ ナ
明治 .大正 (
.年
昭和 .平成
歳
月
質問事項
回答欄
1
.
今日受けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたか
ヵ月)
日生
医師記入欄
はい
いいえ
2.【
予防接種を受 けられる方がお子さんの場合 】
ある (
具体的に)
ない
3.
今 日､
普段と違って具合の悪いところがありますか
ある (
具体的に)
ない
4.
現在､
何かの病気で医師にかかっていますか
はい (
病名)
いいえ
5.最近 1カ月以 内に何か病気 にかかりましたか
はい (
病名)
いいえ
6.最近 1カ月以 内に近親者や周囲に麻 しん､風 しん､水痘､おたふくかぜ
いる (
病名)
いない
はい (
予防接種名)
いいえ
8.
今までに予 防接種を受けて､
具合が悪 くなったことがありますか
ある (
具体的に)
ない
9.孟S
A 表翌 J
要雷諾
ある (
具体 的に)
ない
はい
いいえ
分娩時､出生 時､乳幼児健診などで異常がありましたか
などにかかった方がいますか
7.
最近 1カ月以 内に予防接種を受けましたか
諾 荒
､
譜
㌫
警豊
里荒
欝
(‖
ある"の場合)その病気を診てもらっている医師に､
今日の予防接種を
受けて良いといわれましたか
1
0.今までにひきつけ (けいれん)を起こしたことがありますか
(
("
ある"の場合)ひきつけ (
けいれん)を起こしたとき､
熱は出ましたか
最後≡ろある
年 回'
R5
:2
はい (
)
ない
℃)
いいえ
ll
.
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり､
体の具合が悪くなった
ある (
薬､
食品名)
ない
1
2.近親者 に予 防接種を受 けて､具合が悪くなった方はいますか
いる (
予防接種名)
いない
1
3.
近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
いる
いない
1
4.
最近6カ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの投与を受けましたか
はい
いいえ
ことがありますか
1
5.偶
人の方に】三雲 蓋漂
呂忘芸孟宗 元 福 毎 遍 .
illf
ib1
-
はい
いいえ
はい
いいえ
1
6.
その他､
健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば異体的にご記入ください (
投薬状況など)
医師の記入欄 :以上の問診および診察の結果､
今 日の予防接種 は ( 可能
.
見合わせる
)
予診 の結果 を聞いて､今 日の予 防接種 を受けますか
使用 ワクチン名
LOtNo.
水痘ワクチン ｢
ビケン｣
接種量
(
皮下接種) mL
実施場所 .
医師名 .
接種 日時
医師名
実施場所
A型肝炎など感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで授与されることがあります｡
※(
注)ガンマク田プリンは血液製剤の一種で､
この注射を3-6カ月以内に受けた方は､
生ワクチンの予防接種の効果が十分に出ないことがあります｡
5
SI
T3
0
4
B- 2
0
0
7
年1
0月作成
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