インフルエンザHAワクチン予防接種予診票l任意接種用l ※ いでまたところを至かでんでださい ※お子さまの場合は、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。住所診察前の体温度分 TEL （）（フリガナ）予防接種を受ける人の氏名；男・女生年月日明治・大正・昭和・平成年月日生（満歳カ月）（保護者の氏名）賞間事項回答欄 1．今日受けられる予防接種についての説明文を読んで理解しましたか 2．【予防接種を受けられる方がお子さんの場合】医師記入欄はいいいえある（具体的に）ない分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか 3．今日、普段と違って具合の悪いところがありますかある（具体的に） 4．現在、何かの病気で医師にかかっていますかはい（病名）いいえ 5．最近1カ月以内に何か病気にかかりましたかはい（病名）いいえ 6．インフルエンザの予防接種を受けたことがありますかある（年月ころ）［“ある”の場合］その際に具合が悪くなったことはありますかインフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか 7．4週間以内にインフルエンザ以外の予防接種を受けましたかあるないある（予防接種名）はいぁる（最後言ろ年回三…；）［“ある”の場合］ひきつけ（けいれん）を起こしたとき、熱は出ましたか 10．今までに問質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますかはい（ Oc）ぁる（現在治療中三療し三三三） 11，薬や食品（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発疹や等麻疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか 12．近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますかないないある（具体的に）［“ある”の場合］その病気を診てもらっている医師に、今日の予防接種を受けて良いといわれましたか 9．今までにひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますかないある（予防接種名） 8．今までに特別な病気（先天性異常、心月蔵、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症、悪性腫瘍、その他の病気）にかかり、医師の診断を受けたことがありますかある（薬、食品名）ないいいえないいいえないないいる（予防接種名）1いない 13．近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか 14．【ご婦人の方に】現在、妊娠していますかないいるいないはいいいえ 15．その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば異体的にご記入ください（投薬状況など）医師記入欄以上の問診および診察の結果、今日の予防接種は（実施できる・見合わせたほうがよい）と判断します。接種を受ける本人（またはその保護者）に対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました。医師の署名または記名押印〔医師本人（またはその保護者）記入欄医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解しました。以上の内容に同意し、接種を希望しますか。（はい・いいえ）本人（またはその保護者）の署名〔医師育己入蠣使用ワクチン名インフルエンザHAワクチン接種霊皮下接種実施場所・医師名・接種年月日医療機関名：メーカー名：（財）阪大微生物病研究会（販売：MSD株式会社）製品名：製造番号： □0．25mL あさくらクリニック □0．5mL 医師名‥ 医師朝倉泰接種年月日：平成年月日時この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。記載いただきました個人情報は、予防接種に関する予診のみに使用します。［し1ヱ詔＞莞コ年型葦］ Y㌢糾銅摘拍沌嘲闇●8 Y9留0マフ等1コ／妻李寅吉コ†剥、右新和指摘持場堰は（言草沌針誰＼摘繁）童等判Ⅹ与蕾む菱‘∠ Y管望む嘗筆婆紫蘭劫①言等首勤王鼻等魂帝蛸卦吉凶‘9 Y管蟹①マフ1明子勘当f葦貴書ひ発端拳智之景観詳魂Y車つつ芋酢’S Y9蟹さ年マフ苛1コ評暑γ叫＼1封コ1ユ宴も’ウ Y等叫与厚さ年寅吉⊆萌孝一＃1「1∠α言等事却璧＼肇著＼礎嵩コ田河臼Z＼つつ妄フ召上り苔葦塾奇功去コ1軍配●E Y管＼1ユ＿（1茶室責禦α蛸勢割＼蛸司＼〉獣さ年鼻音’Z Y（DP葦等里た00塑；町魂空長潮亜＼鄭潮畠＼里潤す＼コ／’L Yコ竹媚はフ宗軒並沌マフ9月甚孝塾封盟主沌蛸司＼利払を’ウ ○＼1宇詔〉之＼1勅書媚はユ￥誓書岩①与コ旭ヨ司コ1煙管｛1苔孝動著＼判Y三／1コ評孝一弓キ∈ノ乙ヰ∠ユ封苔毒舌薔習菱司ひ科＼坪等 Y管響さ年マフ苛1コ評孝（型習一女1「1∠仏事重⊆封書言等車型彗砂利唇亭＼嶺層柑桐か㌢釘紐帯コ他聞彫OE観動著畠蜜）一弓士∈ノ∠ヰ∠＼ユ与り苔整蟄著むく王乙乙∀HAく工1「とくノコ1芋酎‘E Yさシ＼与論沌マフ㌢＼ユこ＼年＼年つつ等審判等等嵩貢’Z （Y㌢￥啓蟄つ。S’∠E）Y9呼び憧態コト年与的●L ○＼1宇詔〉⊥符1由コ旭司つけ上＼判早敦等叫q沓＼芋叫与中農沌狛苛等⊆軍ひっ＼遵割肇昇一□∠士（ZL）＼（嬉割習uOSuuO「−Sua＾alS）ま豊執事調謝5］＃蟄習（LL）＼常襲卓＼革靴・￥靴（OL）＼￥甜制吉凶（6）、（蓋神島町制覗華麗叩日＼守義町制部室図割一女1「つ∠＼鄭雑務利一＃1「1∠）常義叩（8）＼石筆だ割＼「／町＼箪笥渚割市部箪＼「／町（∠）、封著首割（9）、苛尊、嵩劫鵠鞄亜（S）＼（巧等葦γ叫＼1封制嘩）γ叫＼1f・つ（ウ）＼（言等毒劃主と索＼叫誼1くわ習圭辿）超執筆−1ユ／・く∈＃（E）＼（㌃乳量剥製等＼嵩劃種藍、γ叫＼1fU鄭蟹＼嘩嵩む田河剋酢Z与＼年目碩勢塾著）守鶉皐難事彗礁制等（Z）、（㌃町指図視軸＼蓼却彗）￥k習封一弓寺∈ノ∠＋∠＼4ィ、巨石（L）0且芋守沌マフきつ評沌型軍帽等∈アα被＼さ年上ユ里芋コ1貨非0＼1字詔〉ユ開1車コ旭日司鼻骨ユα且芋G 守さ年制鵠血管∩事李型習慣＼1専巨判宣告響0−＃1「1∠摘＼1専巨○＿色軍q二軍コ1里芋号音等摩㊥＼年＼範肇＼革質＼車型璧＼蓼著、il才筆碑酎0上之＼19〉YLコ1YOLf川動き＿f＿Cl等叫郵〉響＼＼19〉Y碩つつYOOL判憧寒＼判賞辞改憲O上等1￥献立臼C∼Z＼判鼻梁押上茎蟹沌マフきつ評9才等郵観望＼鄭娼凶＼蝉⊥＼箪勃・刊割＼朝型柑鋸／く「l＼＼1 芋稲、￥試製等砂利酢−＼醤苦熱、鄭堅、睾豊＼憧逝○上芋1￥献立臼E∼ 判寅裂浮上軍守沌マフ管叫の1＼管等〉鄭＼こ今菱悩＼管等〉蕃空＼官叫郵＼官等〉些沌牛用引堵享、ユ1マ型習憎∈剤コ製牽く壬4乙○上芋叫手套脂沌マフ9且望去孝コ逝扶翼矧早宮ヂつつ轟く工1「とくノ、1〉轟葦補筆＼魂朝生壱瀞OAく工1r∠くノ＼G軍コ1蟄著倒去 Ol1字詔〉Y⊇墨21年卓絶剋曾11ユ1番誹〉軍書請諦単科、判コ1早熟OY字妄評011辛詔〉Yi！三〇〉1岩月詔官￥印判コI達葛生◎鞘ng、可羊011字詔〉噌望洋鼻呼を糖勧告上凶コ1く壬4乙VHよく工1Jこく上砂⊥阿、中耳0喜○上羊G乎 1年董呼号上蔀甜〉千尋議論蓼科0g官叫与劇毒、ユ亡耳管コ1雪上御幸暑避封倒生①く壬〃乙VHふく＝1Jこく′ dr’06‘ePud一仙仙仙／／：dl川：1日∩ （1rL上古−「l乙）LE6−6サトOZLO：望塾 □馨准尉掌幡基礎謝鰍早胡砦科挙璽習養司Y芋；軍主と手職 Oj．ユG洋才02呈⊥判￥aq早＼1巨召 0＼1宇訂〉㌍糾ココ謝勧早胡駕掛孝司習蕃璽判鼻芋、判ユ＼1こコつ婆望①国別累凝0旦芸G等フ董呼沌言等量的重量華讃技量媚薯①購璽＼つつ週①与○上之掌鳩⊆主と孝国男0才耳等重量劃＼宗圭醤司＼妄馨司＼中1号囲孝累榔α掌等（1苔李量訳翠熟む蓋害虫魂妙筆0着封等壷甘さ年馨鞍盟YCげっ†財封憎＼真弓q＼年＼年号コ愕1討劃つつⅡ贅雲讐蓉司［署場景榔睾劉討封憎習牽司］ 0＼1字詔〉箋こ専念言−レ7−uO暑熱早胡栄樹醤遡習蓉司Y￥；笹主と平取判〉1岩0且芋守沌早数字叫通子苔寺蓋妄醤専用ギコ巨者場景雅量訳出封憎讐蓑司」＼判コ早資等1事態沌睾訳挙動Gギコ蟄著むく壬乙乙∀HAく工1「とくノ［鼻垂］号凶執筆璽勤彫朝（）白旨自署去勢割 ○＼1宇詔〉ユ封苔蟄輩雀①辿ヨ司つい年魂雫＼判早散苛符沌￥事等畠菖∽蓋γ叫＼廿圧嘩彗＼一旦∵ウ ○∈・軍1芋封評判星；凋む雲￥魂種畜＼11准0∈・軍1芋1雲早；苛OG裏年こ＼1＼与謝つつ淀皇指事娼動著、判白票勲章‘E O∈ア1苫中古判マフ9且つ専科描写1堵芋＼湿り昇芋要￥苓1著判然Y①白票裂劉■Z O∈一宇1軍書等ユ1コつ⊆軍曹叫マ革製蚕つつ〉上フ蛸司＼1涛韻書去封＼ユ1ニ‖守宮＼1つつ凶科挙璽0且芋蟹澤マフ㌢妄評沌（蓋狗＼車型璧＼手1主音）望登用針計等＼判剋彫OCフ留苛封甚書く壬4乙∀Hふく工1「こくノ●L