〔様式 1〕公益財団法人中島記念財団公益財団法人中島記念財団西暦年奨学金給付申込書御中月日記入写真私は、貴財団の奨学生となることを希望し、ここに応募いたします。 4.0cm×3.0cm 最近 6 ヶ月以内に ※記入上の注意点撮影したもの。裏面に (1)奨学金の応募者本人が、黒または青のボールペンで記入すること。氏名を記入する。 (2)記入する氏名・学校名等の固有名詞は全て正式名称とすること。 (3)アルファベットは活字体を用いるほか、正確に記載すること。 (4)末尾の「奨学生推薦書」には、在学中の学校のご担当者にご記入いただくこと。フリガナ氏国籍印鑑またはサイン名（ローマ字表記）性別（母国語表記）男・女〒自宅・アパート学生寮・その他日本の住所〔年月（満在籍学校・学年・学部等学年・学籍番号学部・学科・専攻指導教員名担当者名学校名及び所在地（高等学校以上）電話番号専攻学歴氏名家族構成続柄年齢日歳）学校名学校内の外国人留学生担当部署）〕生年月日西暦母国の住所電話番号（勤務先・職業名在学期間アルバイト先有アルバイト等・会社名等・仕事の内容無労働時間留学の形態収入額 1 ヶ月あたり時間 1 ヶ月あたり □ 国費外国人留学生 □ 私費外国人留学生 □ 外国政府派遣留学生 □ 短期留学生（該当□をチェックしてください）奨学金名・支給団体名他団体の奨学金の併給状況円年間支給額円奨学金の用途（応募理由）日本留学の目的卒業後の進路・将来の目標など（フリガナ）口座名義人銀行名・口座番号等振込先（銀行・信用金庫・信用組合・その他）支店名種類普通・当座その他（奨学口座番号）生申請者氏名西暦推薦書学部年月日入学・転学・編入学第学年学科・課程専攻卒業に必要な単位数上記の者は、本校に在学し、人物・学業ともに優秀であるため、中島記念財団の奨学生として推薦します。西暦年学校名〒月日推薦者職名・氏名職印－学校住所事務局使用欄電話（）ご担当者名