炭酸リチウム中毒被害者の会入会申込書

附則第15条
規定第1条
会文書規定
入会申込書
※(18歳未満の場合は、後に親権者が氏名を連記すること)
炭酸リチウム中毒被害者の会入会申込書
(フリガナ)
個人名又は団体名
業種(どちらかに⃝)
個人・団体・法人・学生・その他(
(フリガナ・上記が個人名の時は記載不要)
代表者氏名
連絡先
)
(フリガナ)
事務担当者名
郵便番号
(〒
ー
)
住所又は所在地
電話(必要記載)
メールアドレス
mail(必要記載)
ホームページアドレス
http://(任意記載)
備考(当会へのご意見・ご希望)
(会員のいずれか1∼4を⃝で囲んで下さい)
1 正会員
3 賛助会員
6,000円/年
2 準正会員
3,600円/年
6,000円/年(1口6,000円で最高5口の30,000円まで
4 学生賛助会員
口の
円/年)
2,400円/年
※会員登録完了後には、それぞれの会員に、当会指定の会員専用メールと専用パスワード等の会
員登録証が郵送されます。そこで、もしもの時(紛失)の、質問事項をカタカナで記載ください。
第1問、母親の旧姓は(
)第2問、親友の名前は(
本申込書と年会費の納入を持って、入会を申請致します。
)以上です。
平成
年
月
日
※総会議決権のある正会員については、この入会申込書と同時に、当会規定の別紙(簡易履書
兼炭酸リチウム服用履歴書)を記載して提出して下さい。
※準正会員の場合には、正会員の氏名・住所を(この様にかっこを付けて)付加連記ください。
※上記申込書をご記入の上、事務局まで郵送にてご送付下さい。
※あわせてお振込(振替)口座にご希望の会員種別の年会費をお振込み下い。
※お振込(振替)手数料は、振込(振替)人にてご負担をお願い致します。
※入会後の途中解約・返金は対応しかねますのでご了承下さい。
※お振込(振替)口座は、附則第15条文書規定第15条金融機関口座のゆうちょ銀行又は、
三井住友銀行によろしくお願い致します。

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