長与町長 様
（ 転出 ・ 死亡 ）
(窓口受付印)
介護保険料・高額介護（予防）サービス精算連絡票 兼 請求書
被保険者番号
被保険者氏名
生 年 月 日
性別
男 ・ 女
明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 生
住 所
※転出の場合は、転出前住所
異
動
日
※転出の場合は、転出（予定）日
※死亡の場合は、死亡日
介護保険料の支払い方法
平成 年 月 日
特別徴収 ・ 普通徴収
●転出の場合
㊞ 本人氏名
（転出先電話番号）
転出先住所
【本人の口座】
金融機関名
※還付等の場合の
振込指定口座
（郵便局は不可）
支 店 名
種別
普 ・ 当
フリガナ
口座番号
名 義 人
●死亡の場合（還付金受取 兼 請求）
上記被保険者の介護保険料等について還付金（精算）が生じる場合は、相続人として受け取りをいた
します。なお、この件に関して、親族間等の相続分与等が発生した場合は、私が責任を持って対処しま
すので、貴町への責任は一切ないものといたします。
【請求者（相続人）及び振込先】 ※年金受給権者死亡届と同一人を記入してください。
フリガナ
続柄
請求者
氏 名
㊞ 住 所
TEL
金融機関名
※還付等の場合の
振込指定口座
（郵便局は不可）
支 店 名
種別
フリガナ
口座番号
名 義 人
普 ・ 当

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