平成 東海地区石油業健康保険組合 年 月 日 様 扶 養 認 定 に 伴 う 誓 約 書 記号-番号 被 保 険 者 氏 名 被 扶 養 申 請 者 氏 名 続柄 ※雇用保険（失業給付）の受給状況等について、該当する番号の□に✔をしてください。 □ □ □ □ □ □ ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 受給資格がない（ ア.未加入 受給資格はあるが受給しない 受給する（手続き済み） 受給または受給延長の手続き中 受給延長予定 公務員 イ.加入期間不足 ） 上記の理由により、必要書類を添付し申請致します。本届出の内容が事実と相違した場合は、 申請時に遡及し扶養認定の取消が行われても異議を申し立てません。また、その間に健康保険 組合が負担した医療費や保健事業費等については、全額返還致します。 平成 年 月 〒 日 － 被保険者住所 被保険者氏名 ㊞ 以上のとおり記載事項を確認し、相違ないことを証明します 〒 平成 － 年 月 日 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 【必要書類】 ① ア. ㊞ 上記で選択した①～⑥と同じ番号の書類を下記から選んで添付してください。 退職証明書(写)、退職日記載の雇用契約書(写)、退職日記載及び社会保険料欄が余白または「０円」の源 泉徴収票(写)、のいずれか イ. 雇用保険受給資格者証(写) 、離職票１・２(写) 、雇用保険資格喪失確認通知書(写)、のいずれか ② 雇用保険資格喪失確認通知書(写)、離職票１・２(写) 、のいずれか ③ 雇用保険受給資格者証(写) ④ 雇用保険受給資格者証(写)、離職票１・２(写)、受給期間延長通知書(写)、のいずれか ⑤ 雇用保険受給資格者証(写)、離職票１・２(写)、のいずれか ⑥ 退職証明書(写)、辞令(写)、のいずれか 【注意】＊①～⑥に該当する番号の証明書類を添付することが出来ない場合は、 「証明書類の提出に伴う誓約書」の 提出が必要です。 （当健康保険組合独自様式のためＨＰの届出・請求書よりダウンロードしてください。 ） ＊「退職証明書」や「雇用契約書」がない場合は、「退職証明書」または「雇用契約内容証明書」（共に当健康 保険組合独自様式のためＨＰの届出・請求書よりダウンロードしてください。 ）を勤務先で証明していただき ご提出ください。 ＊雇用保険資格喪失確認通知書(写)は、 「離職票交付希望 2 無」のものに限ります。 ＊必要に応じて後日追加書類の提出をお願いする場合がありますのでご了承ください。
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