様式第１号(第７条関係） 平成 真庭市長 年 月 日 様 申請者 住所又は所在地 団体名及び代表者氏名 印 真庭市防犯カメラ設置支援事業補助金交付申請書 このことについて、真庭市防犯カメラ設置支援事業補助金の交付を受けたいので、真庭市 防犯カメラ設置支援事業補助金交付規程第７条の規定により、次のとおり申請します。 記 団体名称 設置者 所 在 地 〒 連 絡 先 ℡ FAX 代表者名 代表者住所 〒 代表者連絡先 ℡ 携帯電話 緊急連絡先 ℡ 携帯電話 設 置 場 所 設 置 台 数 別添書類のとおり 台 補助金交付申請額 金 補助対象経費及び所要額 裏面のとおり 市町村・県以外によ る財源に関する事項 円(消費税込額） 負担者 負担額 負担方法 事業着手予定年月日 平成 年 月 日 事業完了予定年月日 平成 年 月 日 管 轄 警 察 署 事業の目的・内容及び効果 警察署 真庭市防犯カメラ設置支援事業補助金交付事業所要額調書 【購入の場合】 事業費総額 補助対象経費 県・市町村以 補助額 設置者負担額 (A) (B) 外からの財源 (D) (E) のうち補助対 象経費に充て ① (B-C)×2/3 る額 ②20 万円×台数 (C) ①、②のいずれか 低い額 A-C-D 【賃借の場合】 初 年 度 分 の 初年度分の補 県・市町村以 初年度分の補助 設置者負担額 事 業 総 額 助 対 象 経 費 外からの財源 額(D) (A) (B) (E) のうち補助対 象経費に充て ① (B-C)×2/3 る額(C) ②20 万円×台数 ①、②のいずれか 低い額 A-C-D
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