住民票の写し等交付請求（申出）書

様式第15号の2(第9条関係)
郵便による請求（申出）用
住民票の写し等交付請求（申出）書
年
請
求
（
申
出
）
者
氏
名
印
（法人は法人印）
※　法人が申出する場合は、住所欄に法人の所在地、氏名欄に法人の名称と代表者氏名を記入してください。
担当部署・担当者
（法人のみ）
全員分
種
個人分
類
除　票
（
○
を改製原
付
す
記載事項
）
証明書
住
所
※　請求者の住所と同じであれば、同上と記入することも可
生　年　月　日
ふりがな
氏　名
年
年
氏　名
年
日本国籍の方のみの世帯
本籍・筆頭者を記載する
世帯主・続柄を記載する
※ 住民票記載事項証明書は本籍のみ記載
できますが、筆頭者は記載できません。
□
基礎証明事項（※１）のみを記載する。
月
月
外国籍の方がいる世帯
□
□
□
□
□
□
世帯主・続柄を記載する
本籍・国籍・地域を記載する
在留資格・在留期間等を記載する
住民基本台帳法第３０条の４５特例区分を記載する
在留カードの番号を記載する
在留期間満了日を記載する
（※１）礎証明事項とは、氏名、住所、生年月日、性別、住民となった日、住所を定めた日、届出日、従前の住所のことです。
※ 個人番号が記載された住民票は、番号利用法で定めらている事務以外では利用できません。
□
通
日
必要通数
通
日
生　年　月　日
ふりがな
□
□
月
必要通数
生　年　月　日
ふりがな
氏　名
手
数手数料は
種類ごとに
料 1通200円で
金
す。
額
記
載
内
容
日
住
所
連絡先
必
要
な
住
民
票
月
必要通数
通
日
使用目的
□
□
□
□
□
□
□
運転免許証
相続関係
不動産登記
車の手続き
雇用関係
扶養関係
住所の確認
その他
個人番号を住民票に記載する場合、上記のことを了解したうえで、左の□にチェックを入れてください。
請求者の続柄
□ 本人　又は同一世帯に属する者
□ 同一世帯に属さない親族　□ 代理人　□ 法人 □ その他
※同一世帯に属さない親族、代理人、法人、その他の場合は下記に示す④の疎明資料を添付してください。
◎同封していただくもの
①交付手数料
・郵便局の「郵便定額小為替」又は「現金書留」でお願いします。
額面どおりに換金できないもの（切手・収入印紙等）は不可です。（地方自治法施行令第１５６条）
・「郵便定額小為替」の表面・裏面には何も記入しないでください。「払渡票」部分も切り離さないで送付してください。
②本人確認書類
・運転免許証、個人番号カード等、顔写真入りの書類であって、官公署発行の証明書の写しであれば１点
・上記のものを所持されていない場合、健康保険証、後期高齢者医療証、介護保険証、年金手帳、預金通帳等の写しを２点以上。
ただし、そのうちの１点については氏名と現住所、または氏名と生年月日が併記されている必要があること。
③返信用封筒
・返信先として請求（申出）者の住所・氏名が記載された返信用の封筒（封筒に切手を貼付してください。）
・セキュリティー確保のため、請求者の住民票の住所以外の場所には原則、返送できません。
④疎明資料
・申出者が同一世帯に属さない親族、又は代理人の場合は本人の委任状、又は同一世帯の親族の委任状が必要です。
・既に亡くなっている単身者の除票を請求する場合は、親族であることが確認できるもの（戸籍謄本等）の写し
・申出者が法人、その他の場合は、権利義務関係の存在を疎明できる資料等（例：金銭貸借契約書、業務委託契約書、
債権譲渡契約書、社名沿革証明書、社員証の写し)を添付してください。
１．　本人確認資料について
個人情報保護の観点から、請求の際は郵便等による請求をされる方の本人確認書類の写しをご提出いただきます。
（住民基本台帳法第12条）
２．　権限確認書類について
代理人等の請求において、法定代理人の方は戸籍謄本など資格を証明する書類が必要です。　それ以外の代理人等の方は委任状が必要です。
（住民基本台帳法第12条）
３．　資料のご提供等について
この請求について、法令等に基づき、必要があると認められる場合、質問及び関係書類のご提出を求めることがあり
ます。
（住民基本台帳法第12条）
４．　記載の内容について
住民票の写しはご指定がなければ、基礎証明事項のみが表示されたものとなります。
（住民基本台帳法第12条）
５．　罰則
偽りその他不正の手段により、住民票の写し等の交付を受けた者は、３０万円以下の罰金に処せられます。
（住民基本台帳法第４6条）
６．　住民票コードについて
大阪府市町村においては、民間に流通することによるプライバシー侵害の危険性に鑑み、住民票コードを記載した
住民票の写しは交付しません。住民票コードの確認が必要な場合は、ご本人またはご本人と同一世帯の方からの申し
出により、「住民票コード確認書」（無手数料）にてご確認いただきます。
７．　本人通知制度について
羽曳野市では本人通知制度により、事前登録した本人に係る住民票の写し等を本人の代理人等及び第三者に交付
した事実を通知します。
（羽曳野市本人通知等制度に関する要綱）
対象となる「住民票の写し等」とは
・住民票の写し　（除かれた住民票及び改製された住民票を含む）
・住民票記載事項証明書
・戸籍附票の写し　（除かれた戸籍の附票及び改製された戸籍の附票を含む）
・戸籍全部証明書および個人事項証明書　（戸籍謄本及び戸籍抄本）（除かれた戸籍及び改製された戸籍を含む）
・戸籍記載事項証明書　（一部事項証明書）（除かれた戸籍を含む）

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