セカンドオピニオン外来 申込書 セカンドオピニオンの目的を理解し、定められた費用（健康保険適用外）を支払うことに 同意の上、以下の内容でセカンドオピニオン外来を申し込みます。 記入日 患者氏名 生年月日 平成 年 月 日 （フリガナ） 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 歳 男 ・ 女 年齢・性別 〒 住所 電話番号 病名 (病院名) 患者様の 現在の状況 (診療科) ・入院中 ・通院中 ・在宅 ・その他 (主治医氏名) 相談内容 ※ご相談者が患者様ご本人の場合は記入の必要はありません。 相談者氏名 （フリガナ） 続柄 〒 住所 電話番号 確定内容（病院記載欄） 平成 年 月 日 予約日時 （ ） 時 分 担当医 備考 ・セカンドオピニオン外来当日には、主治医からの紹介状・検査資料をお持ち下さい。 ・ 患者様ご本人であることを証明できるもの （運転免許証・健康保険証等） ・セカンドオピニオンを受けられるのが患者様ご本人でない場合は、患者様ご本人との続柄を 証明するもの（健康保険証・住民票等）をお持ち下さい。
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