予約票 - 山形済生病院

（様式２）
平成21年月日済生会山形済生病院セカンドオピニオン外来予約票
先生御侍史
この度、ご依頼のありました患者さんにつきましては、
下記のとおり、セカンドオピニオン外来の予約をお受けいたしました。
◇当院ＩＤ：
◇患者氏名：
◇予約日時：
様
平成21年月日（）00：00
◇担当医：
医師
◆お手数ですが、患者さんに【患者さん用予約票】を切り離してお渡し下さい。
ｷﾘﾄﾘ
【患者さん用】
済生会山形済生病院セカンドオピニオン外来予約票
◇当院ＩＤ：
0
◇患者氏名：
0
◇予約日時：
平成21年月日（）00：00
◇担当医：
0
様
医師
※少々お待ち頂く場合があります。何卒ご了承下さい。
◆持参していただく書類等
・主治医が作成した診療情報提供書
・相談に必要な資料（レントゲンフイルムや検査結果など）
・ご家族による相談の場合は患者さん本人の同意書と相談者を証する書類(運転免許証等)
・当院診察券(お持ちの方のみ)
・予約票
◆当日は、予約時間の１０分前までに１番窓口までお越し下さい。
※予約日に来院できない場合は、紹介元医療機関にご連絡して下さい。
済生会山形済生病院医療連携室
ＴＥＬ０１２０‐２３２６５８

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