建設廃棄物収集運搬委託基本契約書（1号様式） 添付書類綴り 契約書No. 乙の事業範囲：収集運搬業の許可等 （一覧1項、約款第5条関係） 別表① 収集運搬許可内容一覧 収集運搬業者（乙）の収集運搬業許可内容（廃棄物の積込み場所、荷降し場所）を記載します。 乙の収集運搬業許可証 収集運搬業者（乙）の収集運搬業許可証を添付します。 別表② 収集運搬車両一覧 収集運搬業者（乙）の収集運搬車両について記載します。 乙以外の収集運搬業者（丙） （一覧4項、約款第6条関係） 別表③ 収集運搬業者一覧 排出場所から処分（中間または最終）施設までの運搬を、積替保管施設で区間を区切って運搬する場合における、 乙以外の収集運搬業者（丙）の収集運搬業許可内容（廃棄物の積込み場所、荷降し場所）を記載します。 積替保管施設 （一覧5項、約款第7条関係） 別表④ 積替保管施設 許可内容一覧 積替保管施設への搬入を可とする場合、収集運搬業者（乙）または、乙以外の収集運搬業者(丙）（排出場所から処 分(中間または最終）施設までの運搬を、積替保管施設で区間を区切って運搬する場合）の積替保管施設許可内容 について記載します。 処分施設 （一覧6項、約款第6条関係） 別表⑤ 中間処分施設 許可内容一覧 収集運搬業者（乙）が搬入する、中間処分施設許可内容について記載します。 収集運搬業者（乙）に排出場所から積替保管施設までの区間の運搬を委託する場合においては、乙以外の収集運 搬業者（丙）によって搬入される中間処分施設許可内容について記載します。 別表⑥－1 最終処分（埋立処分）施設 許可内容一覧 収集運搬業者（乙）が中間処分を経由せず直接搬入する最終処分（埋立処分）施設許可内容について記載します。 収集運搬業者（乙）に排出場所から積替保管施設までの区間の運搬を委託する場合においては、乙以外の収集運 搬業者（丙）によって中間処分を経由せず搬入される最終処分（埋立処分）施設許可内容について記載します。 別表⑥－2 最終処分（再生等）施設 許可内容一覧 収集運搬業者（乙）が中間処分を経由せず直接搬入する最終処分（再生等）施設許可・指定等内容について記載し ます。 収集運搬業者（乙）に排出場所から積替保管施設までの区間の運搬を委託する場合においては、乙以外の収集運 搬業者（丙）によって中間処分を経由せず搬入される最終処分（再生等）施設許可・指定等内容について記載しま す。 廃棄物の数量、収集運搬に係る契約単価等 （一覧7項、約款第9条、第10条関係） 別表⑦ 契約単価等 廃棄物の予定数量、収集運搬料金、適正処理に必要な情報を記載します。 1号様式－別表① 収集運搬許可内容一覧 会社名・代表者名・所在地・許可番号 他 積替 保管* 含 む 会社名 代表者名 住所 除 く 廃 プ ラ ス チ 紙 く ず ッ TEL・FAX e-mail ク 類 JWNET番号 建設業許可等* 木 く ず 繊 維 く ず ゴ ム く ず 金 属 く ず ガ ラ ス ・ 陶 磁 器 く ず が れ き 類 許可期限 業の区分 産業廃棄物収集運搬業 許可番号 許可期限 許可番号 許可期限 許可番号 許可期限 許可番号 許可期限 許可番号 許可期限 業の区分 特別管理産業廃棄物収集運搬業 許可番号 許可期限 業の区分 特別管 理産業 廃棄物 の種類 産業廃棄物の種類 一般廃棄物収集運搬業 許可番号 許可期限 ＊ 建設業許可等：建設業許可（とび･土工工事）、または、解体工事業登録について記載 積替保管：積替保管を含む場合、保管施設については別表④のとおり 廃棄物の種類：その他については、別添許可証のとおり、許可条件：有の場合は、別添許可証のとおり。 収集運搬業者（乙）の収集運搬業許可内容（廃棄物の積込み場所、荷降し場所）を記載します。 2 / 9 ページ 汚 泥 石 綿 含 有 産 業 廃 棄 物 そ の 他 * 廃 石 綿 等 そ の 他 * 許可 条件* 有 無 1号様式－別表② 収集運搬車両一覧 会社名 代表者名 住所 No. TEL FAX e-mail JWNET加入者番号 登録車両番号 最大積 載量（t） 車 種 No. 収集運搬業者（乙）の収集運搬車両について記載します。 3 / 9 ページ 登録車両番号 最大積 載量（t） 車 種 1号様式－別表③ 収集運搬業者一覧 会社名・代表者名・所在地・許可番号 他 積替 保管* 含 む 会社名 代表者名 除 く 住所 廃 プ ラ ス チ e-mail 木 く ず 繊 維 く ず ゴ ム く ず 金 属 く ず ガ ラ ス ・ 陶 磁 器 く ず が れ き 類 汚 泥 石 綿 含 有 産 業 廃 棄 物 そ の 他 * 廃 石 綿 等 そ の 他 * 有 無 紙 く ず 木 く ず 繊 維 く ず ゴ ム く ず 金 属 く ず ガ ラ ス ・ 陶 磁 器 く ず が れ き 類 汚 泥 石 綿 含 有 産 業 廃 棄 物 そ の 他 * 廃 石 綿 等 そ の 他 * 有 無 ク 類 JWNET番号 許可 条件* 紙 く ず ッ TEL・FAX 特別管 理産業 廃棄物 の種類 産業廃棄物の種類 建設業許可等* 許可期限 業の区分 産業廃棄物収集運搬業 許可番号 許可期限 許可番号 許可期限 業の区分 特別管理産業廃棄物収集運搬業 許可番号 許可期限 業の区分 一般廃棄物収集運搬業 許可番号 許可期限 含 む 会社名 代表者名 住所 除 く ッ 廃 プ ラ ス チ TEL・FAX e-mail ク 類 JWNET番号 建設業許可等* 許可期限 業の区分 産業廃棄物収集運搬業 許可番号 許可期限 許可番号 許可期限 業の区分 特別管理産業廃棄物収集運搬業 許可番号 許可期限 業の区分 一般廃棄物収集運搬業 許可番号 許可期限 ＊ 建設業許可等：建設業許可（とび･土工工事）、または、解体工事業登録について記載。 積替保管：積替保管を含む場合、保管施設については別表④のとおり。 廃棄物の種類：その他については、許可証のとおり、許可条件：有の場合は、許可証のとおり。 排出場所から処分（中間または最終）施設までの運搬を、積替保管施設で区間を区切って運搬する場合における、乙以外の収集 運搬業者（丙）の収集運搬業許可内容（廃棄物の積込み場所、荷降し場所）を記載します。 4 / 9 ページ 1号様式－別表④ 積替保管施設 許可内容一覧 会社名・代表者名・所在地・許可番号 他 廃棄物の種類 面積 高さ、保管量等 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可番号 許可期限 事業場名称 施設所在地 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可番号 許可期限 事業場名称 施設所在地 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可番号 許可期限 事業場名称 施設所在地 積替保管施設への搬入を可とする場合、収集運搬業者（乙）または、乙以外の収集運搬業者(丙）（排出場所から処分(中間または 最終）施設までの運搬を、積替保管施設で区間を区切って運搬する場合）の積替保管施設許可内容について記載します。 5 / 9 ページ 1号様式－別表⑤ 中間処分施設 許可内容一覧 会社名・代表者名・所在地・許可番号 他 廃棄物の種類 処分方法 処分能力 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可番号 許可期限 事業場名称 施設所在地 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可番号 許可期限 事業場名称 施設所在地 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可番号 許可期限 事業場名称 施設所在地 収集運搬業者（乙）が搬入する、中間処分施設許可内容について記載します。 収集運搬業者（乙）に排出場所から積替保管施設までの区間の運搬を委託する場合においては、乙以外の収集運搬業者（丙）に よって搬入される中間処分施設許可内容について記載します。 6 / 9 ページ 1号様式－別表⑥－1 最終処分（埋立処分）施設 許可内容一覧 処分能力 営業の種別 会社名・代表者名・所在地・許可番号 他 廃棄物の種類 安 定 型 管 理 型 遮 断 型 埋立容量 （残容量） 埋立地面積 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可番号 許可期限 事業場名称 施設所在地 年 月 日現在 年 月 日現在 年 月 日現在 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可番号 許可期限 事業場名称 施設所在地 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可番号 許可期限 事業場名称 施設所在地 収集運搬業者（乙）が中間処分を経由せず直接搬入する最終処分（埋立処分）施設許可内容について記載します。 収集運搬業者（乙）に排出場所から積替保管施設までの区間の運搬を委託する場合においては、乙以外の収集運搬業者（丙）に よって中間処分を経由せず搬入される最終処分（埋立処分）施設許可内容について記載します。 7 / 9 ページ 1号様式－別表⑥－2 最終処分(再生等）施設 許可内容一覧 会社名・代表者名・所在地・許可番号 他 廃棄物の種類 処分（再生等） 方法 処分（再生等）能力 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可・指定番号 許可・指定期限 事業場名称 施設所在地 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可・指定番号 許可・指定期限 事業場名称 施設所在地 会社名 代表者名 住所 TEL・FAX e-mail JWNET番号 業の区分 許可・指定番号 許可・指定期限 事業場名称 施設所在地 収集運搬業者（乙）が中間処分を経由せず直接搬入する最終処分（再生等）施設許可・指定等内容について記載します。 収集運搬業者（乙）に排出場所から積替保管施設までの区間の運搬を委託する場合においては、乙以外の収集運搬業者（丙）に よって中間処分を経由せず搬入される最終処分（再生等）施設許可・指定等内容について記載します。 8 / 9 ページ 1号様式－別表⑦ 契約単価等 平成 会社名 年 月 代表者名 住所 TEL FAX e-mail JWNET加入者番号 1.基本料金 収集運搬料金 台数請け 車両積載1台あたりの収集運搬費及び予定台数 予定台数 台／月・年 金額 備考 2ｔ車 4㎥ 円 ／ 台 台 ／ 4ｔ車 6㎥ 円 ／ 台 台 ／ 4ｔコンテナ 8㎥ 円 ／ 台 台 ／ コンテナ設置 1 円 ／ 台 台 ／ 2.別途料金 金額 コンテナ設置 小運搬（車両が横付けできない場合） 備考 円 ／ 台 5ｍ以上10ｍ未満 2t 円 ／ 台 5ｍ以上10ｍ未満 4t 円 ／ 台 10ｍ以上15ｍ未満 2t 円 ／ 台 10ｍ以上15ｍ未満 4t 円 ／ 台 15ｍ以上20ｍ未満 2t 円 ／ 台 15ｍ以上20ｍ未満 4ｔ 円 ／ 台 20ｍ以上 2t 円 ／ 台 20ｍ以上 4t 台 円 ／ 積込み時間がかかる場合 円 ／ 遠距離の場合 円 ／ 現場にてのキャンセル 円 ／ 現場の清掃片付 円 ／ 3.ごみ袋の費用 発注者負担 受注者負担 4. 適正処理に必要な情報 ① 廃棄物の発生工程 ② 廃棄物の性状及び荷姿に関する事項 ③ 通常の保管状況の下での腐敗、揮発等性状の 変化に関する事項 ④ 他の廃棄物との混合等により生ずる支障に関 する事項 ⑤ その他取り扱う際に注意すべき事項 契約期間中、上記事項に変更があった場合の 情報伝達方法及び伝達先 ⑥ FAX e-mail 郵送 伝達先（FAX番号、e-mailアドレス、郵送先住所） ⑦ 甲の担当部署、担当者名、連絡先 担当部署 担当者名 TEL ⑧ 乙の担当部署、担当者名、連絡先 担当部署 担当者名 TEL 廃棄物の予定数量、収集運搬料金、適正処理に必要な情報を記載します。 9 / 9 ページ 日
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