1．該当する項目のにチェックを入れてください。

≪チェックシート≫
年
組
番
＊申請の有無にかかわらず全員が提出してください。
学籍番号
生徒氏名
電話番号（自宅）
保護者氏名
（携帯）
１．該当する項目の□にチェックを入れてください。
□ 就学支援金を申請しません。 ⇒ このチェックシートだけを提出してください。（以下は記入不要）
□ 就学支援金を申請します。 ⇒ 以下の提出書類を確認してください。
① □ 申請書「高等学校等就学支援金」
② 所得を証明する書類
□ 課税証明書等 □ 納税通知書 □ 特別徴収税額決定通知書 □ 生活保護受給証明書
・配偶者について
□ 配偶者の年収が１００万円以上
□ 配偶者が非課税 ⇒
⇒
□ 配偶者の所得を証明する書類
□ 所得を証明する書類の余白に「配偶者非課税」と記入
□ 配偶者なし ⇒ □ 所得を証明する書類の余白に「一人親世帯」と記入
□授業料等軽減補助を申請します。
⇒ 以下の提出書類（追加）を確認してください。
① □ 「授業料等軽減申請書」
② □ 世帯全員の住民票（続柄の記載のあるもの）原本
□ 奨学のための給付金を申請します。 ⇒ 以下の提出書類（追加）を確認してください。
① □ 「奨学のための給付金受給申請書」
② □ 扶養親族の健康保険証コピー
③ □ 「委任状」
２．所得を証明する書類を参照し、市区町村民税所得割額と扶養親族の数を記入してください。
【所得割額】保護者：
円
【扶養親族数】 16 歳未満：
人
（Ｈ11.1.2 以降生まれ）
配偶者：
円
16 歳以上 19 歳未満：
合計
円
人
（Ｈ8.1.2～Ｈ11.1.1 生まれ）
３．振込口座を記入してください。
銀行名
口座種別
名義
支店名
普
通
口座番号
（カタカナで記入）
事務局記入欄
（記入不要）
就支基準
軽減基準
奨学給付
受付日

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